廖 欣，焦 俊△，詹 瑋，于 靜，阮志兵，高 勤

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.影像科；2.普外科；3.病理科，貴陽550004）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種比較少見的腫瘤，通常發(fā)生在年輕女性，其臨床表現(xiàn)有著特征性，本文通過觀察SPTP超聲及組織病理特性，旨在總結(jié)SPTP的超聲特點及其與組織病理學特性的關(guān)系，提高對SPTP的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2008年1月至2013年9月本院收治的胰腺腫物女性患者11例，術(shù)后經(jīng)病理診斷為SPTP。年齡21～66歲，平均30.5歲；9例患者無任何癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例患者因腰背部疼痛就診發(fā)現(xiàn)，1例患者因出現(xiàn)上腹部不適癥狀檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者無相關(guān)家族病及遺傳病史。

1.2 儀器與方法 PHLIPS iu22、ALOKA 5500等彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5MHz，選擇腹部條件，患者空腹8h以上檢查，常規(guī)掃查肝、膽、胰、脾、雙腎，發(fā)現(xiàn)腫瘤后詳細觀察腫瘤的位置、形態(tài)、大小、回聲、有無鈣化、包膜情況及其與鄰近組織臟器關(guān)系，有無腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，有無遠處臟器腫瘤轉(zhuǎn)移，彩色多普勒觀察腫瘤血流分布情況及阻力指數(shù)。對照分析11例SPTP患者的超聲表現(xiàn)與臨床手術(shù)、組織病理學檢查結(jié)果情況。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤一般情況 11例患者中10例單發(fā)，1例多發(fā)（可見2個腫瘤），瘤體共12個。位于胰頭者3個，發(fā)病率25%；胰頸者1個，發(fā)病率8.3%；胰體尾交界處3個，發(fā)病率25%；胰尾者5個，發(fā)病率41.7%。腫瘤最大長徑2.2～7.7cm，平均4.79cm，所有患者未見膽總管及胰管擴張，無胰腺周圍、腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，無其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.2 超聲改變 12個腫瘤中2個為圓形，9個為類圓形，1個為類圓形分葉狀。9個腫瘤邊界清晰，3個邊界欠清晰。1個腫瘤周邊可見環(huán)樣鈣化。12個腫瘤中超聲表現(xiàn)為囊性者1個（圖1），為厚壁囊性結(jié)構(gòu)，囊壁厚約0.4cm，腫瘤最大長徑為3.3cm；超聲表現(xiàn)為囊實性者5個（圖2），為等或低回聲與不規(guī)則無回聲混雜，其內(nèi)無回聲皆為片狀、裂隙狀，形態(tài)不規(guī)則，無回聲與瘤體面積比小于30%者4個，無回聲與瘤體面積比約50%者1個，腫瘤最大長徑7.0～7.7cm，平均7.3cm；超聲表現(xiàn)為實性者6個（圖3），3個為等回聲，3個為低回聲，回聲較均勻，其中1個表現(xiàn)為等回聲內(nèi)部回聲增強，1個表現(xiàn)為低回聲內(nèi)部回聲增強，腫瘤最大長徑2.2～4.1cm，平均3.3cm。彩色多普勒血流成像顯示：12個腫瘤僅3個內(nèi)部見少量血流信息，RI：0.56～0.63，且3個腫瘤均為嚢實性，瘤體最大徑平均7.27cm。12個腫瘤僅2個周邊見少許血流信息。

圖1 嚢性表現(xiàn)的SPTP超聲圖

圖2 嚢實性表現(xiàn)的SPTP超聲圖

2.3 大體病理及鏡下病理改變 大體病理：腫瘤大小與超聲所測相近，大部分瘤體與周圍組織分界清晰，12個腫瘤中9個可見包膜，3個包膜不完整，2個與周圍組織有粘連（1個與脾門粘連緊密，1個與十二指腸水平段粘連緊密）。1個腫瘤為囊性，其內(nèi)為黃色清亮液。6個腫瘤為囊實性，5個內(nèi)為暗紅色血樣液，1個內(nèi)為暗紅色豆渣樣半液態(tài)組織；其中1個超聲顯示實性而病理顯示嚢實性者腫瘤長徑為3.0cm。5個腫瘤實性，腫瘤色黃白，質(zhì)硬，2個內(nèi)見壞死組織，1個內(nèi)見黏土樣物，1個腫瘤壁上可見鈣化。鏡下病理：可見細胞有實性區(qū)和假乳頭區(qū)及囊性區(qū)。實性區(qū)瘤細胞呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)透明，核卵圓形，核仁不明顯，未見核分裂象。假乳頭區(qū)可見瘤細胞為呈血管周圍生長的復層分支狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，假乳頭區(qū)部分可見黏液樣變性及膽固醇沉積。囊性區(qū)可見泡沫組織細胞、異物巨細胞和出血等改變。瘤體包膜清楚，3例瘤體部分邊緣瘤體細胞與胰腺組織交叉浸潤。

圖3 實性表現(xiàn)的SPTP超聲圖

3 討 論

SPTP為一種低度惡性或具有惡性潛能的腫瘤，1959年由Frantz［1］首先報道，發(fā)病率較低，僅占胰腺腫瘤的1%～2%，由于發(fā)病率較低，對該疾病的超聲診斷特點了解較少，隨著對疾病認識的深入，近年來對SPTP的報道有增多趨勢。SPTP發(fā)病率女性大于男性，男女比例為1.00∶9.78，患者發(fā)病年齡較輕，平均27.2歲，罕見病例位于胰外，見于老年男性及兒童女性［2－6］。多無臨床癥狀，部分以腹痛及腹部不適就診，術(shù)后預后良好［7－8］。在本組病例中，11例患者皆為女性，平均年齡30.5歲，與文獻報道相符，有癥狀者僅占總病例的18.2%。

SPTP多單發(fā)，胰尾、胰頭發(fā)病率高，其次是胰體［9－10］。在本組病例中，胰尾發(fā)病率最高，胰頸發(fā)病率較低。SPTP一般較大，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，少見SPTP發(fā)生肝、淋巴結(jié)、胃壁轉(zhuǎn)移，本組病例所有患者未見膽總管及胰管擴張，無胰腺周圍、腹膜后及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，無其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移，符合腫瘤為低度惡性的病理特征。SPTP大部分可見包膜，偶爾可見鈣化［11］。大體病理上腫瘤剖面可見囊性、嚢實性、實性三種改變。其主要的病理學特征就是細胞分為實性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊性區(qū)。

SPTP為低度惡性腫瘤，本組病例的超聲特點也符合病理性質(zhì)特點。本組病例超聲未見胰管及周圍淋巴結(jié)腫大，腫瘤多為圓形或類圓形，形態(tài)較規(guī)則，邊界大部分清晰，均符合低度惡性腫瘤的生長特點。腫瘤鈣化比例較少，11例中僅1例發(fā)生鈣化，占9%，與病理檢查相符，鈣化為腫瘤周邊環(huán)樣鈣化，為良性鈣化的形態(tài)特點。

超聲也可見腫瘤分為囊性、嚢實性、實性改變，與病理特點相符。12個腫瘤中表現(xiàn)為囊性者1個，與病理相符，超聲表現(xiàn)為厚壁囊性結(jié)構(gòu)，囊壁厚約0.4cm，腫瘤最大長徑為3.3cm。表現(xiàn)為囊實性改變者5個，表現(xiàn)為等或低回聲與不規(guī)則無回聲混雜，其內(nèi)無回聲皆為片狀、裂隙狀，4個瘤體無回聲與腫瘤面積比小于30%，占嚢實性改變的80%，1個瘤體者無回聲與腫瘤面積比約50%，占嚢實性改變的20%，瘤體囊實型比例大于等于50%的比例要小于文獻［12］中報道的44%。瘤體病理顯示其內(nèi)為暗紅色豆渣樣半液體組織，鏡下檢查顯示腫瘤為囊性改變，壁薄，瘤體內(nèi)無回聲應為SPTP中囊性變部分，組成主要是乳頭成分周圍的壞死細胞及出血，所以其無回聲特點為實性組織基礎(chǔ)上的不規(guī)則片狀、裂隙狀改變。5個腫瘤最大長徑7.0～7.7cm，平均值為7.3cm，提示SPTP出現(xiàn)嚢實性改變者多為腫瘤體較大者，病理原因也應為腫瘤生長體積過大后脫離血管周圍的細胞增多而壞死出血增多所致。腫瘤表現(xiàn)為實性者6個，3個為等回聲，3個為稍低回聲，其中1例腫瘤大體病理顯示為嚢實性，這個瘤體長徑為3cm，回顧性觀察圖像，腫瘤為等回聲，在腫塊內(nèi)部，似可見不規(guī)則回聲稍低區(qū)，病理為嚢實性而超聲顯示為實性的原因可能為腫瘤體積較小、壞死出血液化范圍過小及出血的液體含細胞成分多，超聲不能顯示出液體無回聲的聲像圖特點。聲像圖表現(xiàn)為實性者腫瘤最大長徑2.2～4.1cm，平均值為3.3cm，腫瘤體積較小，細胞血供較充分，壞死細胞較少，未能產(chǎn)生液化可能為聲像圖顯示為實性的原因，而其中2例瘤體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了少量壞死組織，顯示雖然腫瘤液化不明顯，但壞死已開始出現(xiàn)。

彩色多普勒顯示，12個腫瘤僅3例內(nèi)部見少量血流信息，RI：0.56～0.63，3個腫瘤均為嚢實性，瘤體最大徑平均值7.27 cm。提示SPTP血供并不豐富，而隨著瘤體增大，血供增多，血流頻譜特點為低阻，也符合非高度惡性腫瘤的特點。

總之，SPTP發(fā)病年齡較輕，女性多見，多單發(fā)。聲像圖特點符合低度惡性腫瘤的特點，腫瘤體積較大，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清晰，少見遠處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫癥狀不明顯，膽總管及胰管不擴張。腫瘤多可見包膜，少數(shù)腫瘤可出現(xiàn)良性特征鈣化。腫瘤內(nèi)部聲像圖分囊性、嚢實性、實性3種，當瘤體較大時，腫瘤出現(xiàn)嚢實性改變較多，而當瘤體較小時，超聲表現(xiàn)多以實性為主。當患者符合發(fā)病年齡、性別及上述良性或低度惡性腫瘤的特點，又可見到嚢實性的典型聲像圖特點時，可考慮此病。

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