范青洪，吳術(shù)紅，劉 毅△

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州遵義 563003）

肩袖損傷是臨床常見(jiàn)疾病之一，其手術(shù)治療經(jīng)歷了從開(kāi)放性手術(shù)到小切口手術(shù)，再到全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)這一不斷精細(xì)化的治療方式轉(zhuǎn)變，并取得令人滿意的效果［1－3］。作者就本院2008年6月至2012年2月收治的28例肩袖損傷患者進(jìn)行隨訪觀察，探討關(guān)節(jié)鏡對(duì)肩袖損傷治療的手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)均為肩袖損傷28例，男17例，女11例；右肩19例，左肩9例；年齡22～56歲，平均42.7歲；病程1個(gè)月至3年，平均20.4個(gè)月。所有病例均有不同程度肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片及肩關(guān)節(jié)MRI，結(jié)合查體明確為肩袖損傷。所有患者經(jīng)保守治療1個(gè)月至3年無(wú)效后采用手術(shù)治療。根據(jù)鏡下所見(jiàn)，按照Gerber分型：部分肩袖損傷9例，中小型肩袖損傷15例，巨大肩袖損傷4例。合并損傷：上盂唇前后Ⅰ度損傷12例。岡上肌鈣化性肌腱炎4例，肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱腱鞘炎5例，肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱部分?jǐn)嗔?例，肩胛下肌肌腱部分?jǐn)嗔?例。手術(shù)根據(jù)損傷不同分別采用關(guān)節(jié)鏡下清理、縫合及肩峰成形術(shù)進(jìn)行肩袖重建。

1.2 方法 28例均采用插管全麻，側(cè)臥牽引體位。予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入等滲鹽水，術(shù)中收縮壓控制在90～100mm Hg。建立后側(cè)、前側(cè)及外側(cè)通道。從外側(cè)及后側(cè)通道了解肩袖損傷情況。探查撕裂長(zhǎng)度及程度并進(jìn)行相應(yīng)處理（圖1）：?jiǎn)渭兯毫鸭傲芽谳^小者，行單純清理術(shù)；撕裂大于1cm者予1～2針縫合裂口；肌腱斷裂者，刨削清理斷端，清理肉芽組織，打磨薄層骨皮質(zhì)至均勻滲血，射頻汽化處理打磨骨面，將錨釘擰入準(zhǔn)備好的骨床上，打結(jié)固定肌腱斷端；巨大肩袖損傷無(wú)法縫合者，行適度松解及殘端修整；肩峰撞擊者擴(kuò)大肩峰下間隙，將Ⅱ型、Ⅲ型肩峰轉(zhuǎn)變?yōu)槠教沟蘑裥汀?/p>

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后予前臂吊帶懸吊患肢，術(shù)中常規(guī)放置引流管1枚，術(shù)后24h拔管。拔管后開(kāi)始患肩被動(dòng)前屈訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)度，4～6周后開(kāi)始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行肩袖肌力訓(xùn)練及三角肌肌力訓(xùn)練。活動(dòng)度以患者能耐受疼痛為宜。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用UCLA進(jìn)行評(píng)分［4］。UCLA評(píng)分總分35分，優(yōu)：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具體評(píng)分為：疼痛（VAS評(píng)分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，滿意度5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例，隨訪時(shí)間6個(gè)月至4年，平均25個(gè)月。術(shù)前8～20分，平均（16.8±3.0）分；術(shù)后28～35分，平均（32.3±2.3）分。優(yōu)21例，良6例，差1例，優(yōu)良率96.43%。手術(shù)前、后各項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后23例無(wú)疼痛，5例偶有不適或輕微痛，24例完全正常活動(dòng)，4例可從事肩以上水平工作。術(shù)后主動(dòng)前屈及外展角度：24例大于150°，3例為120°～150°，1例90°～120°。術(shù)后前屈及外展肌力：5級(jí)25例，4級(jí)3例。28例患者術(shù)后均滿意，見(jiàn)表1。

表1 28例肩袖損傷患者手術(shù)前、后效果比較s）

表1 28例肩袖損傷患者手術(shù)前、后效果比較s）

－：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

時(shí)間 n VAS評(píng)分（分） 前屈（°） 外展（°） 體側(cè)外旋（°） UCLA評(píng)分（分）.8±3.0術(shù)后 28 1.4±0.5 160.2±17.2 162.7±15.2 43.0±7.8 32.3±2.3 t 20.201 10.581 8.214 7.120 －P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜術(shù)前 28 7.1±1.3 116.3±16.1 117.5±24.9 32.3±7.4 16 0.01 －

圖1 肩袖損傷患者影像資料及術(shù)中圖片

3 討 論

3.1 手術(shù)方式選擇 近年來(lái)，由于關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日趨成熟，使得肩袖損傷的鏡下重建越來(lái)越容易實(shí)現(xiàn)，并取得良好的效果。資料表明［4］，損傷越晚修復(fù)，因肌力減退、肌肉萎縮等原因，導(dǎo)致術(shù)后肌力恢復(fù)情況越差。肌肉活檢證實(shí)：對(duì)傷后6周動(dòng)物進(jìn)行肌腱修復(fù)，則浸潤(rùn)肌肉的脂肪組織可在修復(fù)后部分逆轉(zhuǎn)。如果延遲至18周后再予修復(fù)，則該類浸潤(rùn)將不可逆轉(zhuǎn)。但不是所有肩袖損傷均需手術(shù)治療，陳舊性損傷可先予封閉治療并加強(qiáng)患肩功能鍛煉。若保守治療無(wú)效、急性大型或巨大型肩袖撕裂，以及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高的肩袖損傷患者，作者主張積極早期手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)體位及手術(shù)技巧 肩關(guān)節(jié)鏡可取側(cè)臥牽引位或半坐臥位。因體位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中需控制性降血壓等原因，全麻為宜。為使視野清晰，作者通常將收縮壓控制在90～100 mm Hg，并在每3 000mL等滲液中加入10g／L的腎上腺素1 mg，術(shù)中對(duì)出血明顯處進(jìn)行汽化止血。

肩袖修復(fù)前，宜先行肩峰成形術(shù)［5］。該術(shù)不僅能解決肩峰撞擊，同時(shí)加大肩峰下間隙，利于術(shù)中觀察肩袖損傷情況及鏡下的操作。嚴(yán)重肩袖損傷修復(fù)困難或不可修復(fù)者，應(yīng)慎行或不行肩峰成形術(shù)，否則肱骨頭將發(fā)生前上脫位，影響肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)中以后側(cè)及外側(cè)入路交替使用，利于觀察肩袖損傷的情況及操作處理。

探清肩袖撕裂，適度松解關(guān)節(jié)囊、鉗咬撕裂斷端，修平斷面。錨釘應(yīng)盡量位于緊鄰關(guān)節(jié)面處的大結(jié)節(jié)處［6］，以增加錨釘?shù)目拱纬隽Γ蚰ゴ蠼Y(jié)節(jié)薄層骨皮質(zhì)至均勻出血，有利于腱骨的愈合，術(shù)中擰入縫合錨釘?shù)姆较蛞伺c肌腱走形平面呈45°，增加錨釘?shù)目拱纬隽?，擰入錨釘后用力適度回拉，測(cè)試其抗拔出力。錨釘打結(jié)時(shí)勿在肩關(guān)節(jié)外展位進(jìn)行［7］，否則肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)因斷端張力過(guò)大可能導(dǎo)致縫合失敗。植入錨釘?shù)奈捕藨?yīng)盡量埋入骨質(zhì)中，同時(shí)，打結(jié)宜打在非關(guān)節(jié)面，以減少關(guān)節(jié)卡壓及關(guān)節(jié)面摩擦。

肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)主要包括單純清理術(shù)及肩袖損傷縫合術(shù)。年齡較大、肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者，以及肩袖關(guān)節(jié)側(cè)撕裂或部分撕裂厚度小于25%的患者可采用清理術(shù)，但單純清理不能有效促進(jìn)肌腱的愈合，遠(yuǎn)期效果不理想［8］；滑囊側(cè)部分撕裂及撕裂厚度達(dá)50%的患者，應(yīng)修整創(chuàng)緣后縫合；縫合方式有多種，包括單排、雙排、三排及經(jīng)骨隧道穿線固定等縫合技術(shù)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)［9－11］，單雙排縫合術(shù)后患肩功能、臨床效果、WORC及ASES評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MRI顯示雙排更利于小型撕裂的愈合及撕裂大于3cm者的肌力恢復(fù)。陸偉等［12］研究發(fā)現(xiàn)，采用不同方法修復(fù)肩袖損傷均可獲得確切療效；陳舊性損傷肌腱回縮嚴(yán)重?zé)o法固定者，應(yīng)咬除殘端，避免殘端殘留引起功能受限及疼痛等癥狀。術(shù)前疼痛劇烈者，術(shù)中可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療，術(shù)后患者疼痛改善明顯。

3.3 術(shù)后處理及并發(fā)癥 術(shù)中常規(guī)放置1～2枚引流管，術(shù)后24h拔出。術(shù)后前臂吊帶保護(hù)患肩4周，術(shù)后第1天即開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，4～6周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，12周左右開(kāi)始抗阻肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受情況逐漸加重活動(dòng)度。

對(duì)肩袖行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療術(shù)，較開(kāi)放手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷及術(shù)區(qū)感染發(fā)生率明顯降低。但術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)僵硬可能，主要與術(shù)后功能鍛煉未跟上有關(guān)。本組隨訪病例中無(wú)一例神經(jīng)血管損傷，無(wú)感染及關(guān)節(jié)僵硬病例。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡能有效處理肩袖損傷，具有鏡下視野廣，可對(duì)微小病變進(jìn)行處理；術(shù)后粘黏發(fā)生率降低，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

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