李 琦，黃興濤，柳 彬，吳景全，梁秀梅

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016；2.重慶市第五人民醫(yī)院放射科 400062；3.重慶涪陵婦幼保健院影像科 408000）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、影像學(xué)檢查等資料為依據(jù)，其中CT檢查在肺結(jié)核的早期診斷、鑒別診斷及療效評估等方面起著重要作用［1－2］。從影像學(xué)角度看，典型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖、后段及下葉背段，各型肺結(jié)核多具有其特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如原發(fā)綜合征的“啞鈴征”、急性粟粒性肺結(jié)核的“三均勻”、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核的“三不均勻”、繼發(fā)性肺結(jié)核的“多種病變及新老病變共存”等，再結(jié)合肺結(jié)核的“多發(fā)性、多態(tài)性及多鈣化性”特征，診斷不難。但由于多種原因，近年來肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)愈加不典型，它們常常發(fā)生在不常見部位，出現(xiàn)不典型征象，給影像診斷帶來一定困難。本文回顧性分析一組病例以探討肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)，以減少其誤診、漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年5月至2013年5月來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及重慶市第五人民醫(yī)院診治的118例肺結(jié)核患者，其中男46例，女72例，年齡13～76歲，平均50歲。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)痰檢、活檢或臨床抗癆治療有效證實；（2）行16層螺旋CT胸部掃描；（3）篩選出本院2011年5月至2013年5月CT誤診的肺結(jié)核病例，并由3名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師對CT圖像重新進行分析評價，參照我國2008年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008），將其中CT征象不典型者納入本組病例范疇，對有異議者，經(jīng)過討論達成一致意見。

1.3 檢查方法 所有病例均采用美國GE Light speed 16層螺旋CT機，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，掃描層厚5mm，層距5mm，管電壓130kV，管電流100mA。其中38例行CT平掃，80例行CT平掃加雙期增強掃描，經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對比劑優(yōu)維顯，注射劑量為80mL，注射速率3.0mL／s，延遲時間分別為35s（動脈期）和120s（平衡期）。

2 結(jié) 果

從影像學(xué)角度看，肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)主要可歸納為發(fā)病部位不典型、發(fā)病年齡不典型（即成人原發(fā)型肺結(jié)核）及CT征象不典型。

2.1 發(fā)病部位不典型 共15例（12.7%）患者，病變發(fā)生于非典型部位，包括右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉基底段，其中位于右肺中葉4例，左肺上葉舌段3例，雙肺下葉8例，所有病例均誤診為炎癥。見圖1。

2.2 發(fā)病年齡不典型 共18例（15.3%）患者，發(fā)病年齡26～68歲，主要表現(xiàn)為縱隔或（和）肺門淋巴結(jié)腫大，其中單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大5例，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大3例，縱隔淋巴結(jié)腫大3例，肺門及縱隔淋巴結(jié)同時腫大7例；其中14例腫大淋巴結(jié)密度不均，增強后環(huán)形強化，12例腫大淋巴結(jié)相互融合呈團；其中10例誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，7例誤診為淋巴瘤，1例誤診為結(jié)節(jié)病。見圖2。

圖1 右肺中葉肺結(jié)核（發(fā)病部位不典型）CT

2.3 CT征象不典型 共85例（72.0%），可分為以下幾個亞型：（1）孤立結(jié)節(jié)或腫塊型47例，表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊，12例伴鈣化，邊緣光滑或毛糙，增強后無強化或環(huán)形強化；其中無強化者33例，環(huán)形強化者14例；38例可見衛(wèi)星灶，35例伴鄰近胸膜增厚、粘連；31例誤診為肺癌，16例誤診為炎癥。（2）肺炎實變型10例，表現(xiàn)為斑片狀實變影，內(nèi)部密度不均，可伴鈣化、空洞、支氣管充氣征及播散灶，均誤診為炎癥。（3）肺不張型6例，主要見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，其中2例為多支支氣管受累，3例管壁伴鈣化，5例其余肺野內(nèi)出現(xiàn)播散灶，1例支氣管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)影；4例誤診為中央型肺癌，2例誤診為炎癥。（4）空洞型12例，結(jié)核空洞壁厚薄不一，2例伴鈣化，內(nèi)壁多光滑，外壁光滑或不規(guī)則，7例見長毛刺或多邊多角征；1例洞內(nèi)見氣液平，9例可見衛(wèi)星灶或支氣管播散灶；10例誤診為肺癌，2例誤診為肺膿腫。（5）多發(fā)結(jié)節(jié)型8例，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，直徑0.3～2.0cm，5例以雙上肺為主，3例以雙下肺為主，2例伴胸腔積液及胸膜增厚、粘連；3例誤診為肺泡癌，3例誤診為塵肺，2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤。（6）磨玻璃密度型2例，表現(xiàn)為雙肺散在分布多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，均誤診為炎癥。見圖3、4。

圖2 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（成人原發(fā)型肺結(jié)核）CT

圖3 左肺下葉結(jié)核（孤立腫塊型）CT

圖4 肺結(jié)核（多發(fā)結(jié)節(jié)型）CT

3 討 論

肺結(jié)核是危害人民健康的主要慢性傳染病之一，其發(fā)病率逐年上升。根據(jù)我國2008年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）規(guī)定：凡肺結(jié)核疑似病例都需要具備一定的影像學(xué)表現(xiàn)，即使有結(jié)核病流行病學(xué)史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結(jié)核臨床診斷病例者都必須具備相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。由此可見，影像學(xué)檢查在肺結(jié)核的診斷中發(fā)揮著非常重要的作用，而肺結(jié)核的正確診斷對其早期治療及預(yù)后都具有重大意義。近年來由于免疫抑制人群增加、社會人口老齡化、抗菌藥物使用不規(guī)范等因素，肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)越來越多，在診斷時常出現(xiàn)一定困難［3－15］，正確識別肺結(jié)核的這些不典型表現(xiàn)可大大降低其誤診率。

3.1 肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)及誤診原因分析 本研究總結(jié)了肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)，主要可歸納為發(fā)病部位不典型、發(fā)病年齡不典型及CT征象不典型，其中以CT征象不典型最為常見。本組病例中發(fā)病部位不典型者15例（12.7%），主要發(fā)生在右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉非典型部位，所有病例均誤診為炎癥，誤診原因主要在于：（1）診斷者過分強調(diào)病灶部位；（2）部分病例表現(xiàn)為節(jié)段性、多灶性實變，容易與炎癥混淆；（3）對病灶細節(jié)觀察不夠仔細。發(fā)病年齡不典型者18例（15.3%），發(fā)病年齡26～68歲，主要表現(xiàn)為成人縱隔或（和）肺門淋巴結(jié)腫大，其中10例誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，7例誤診為淋巴瘤，1例誤診為結(jié)節(jié)病。誤診原因主要有：（1）對成人原發(fā)性肺結(jié)核認識及警惕不夠；（2）對以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的病例先入為主地考慮腫瘤。CT征象不典型者85例（72.0%），可分為孤立結(jié)節(jié)或腫塊型、肺炎實變型、肺不張型、空洞型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及磨玻璃密度型6個亞型，其中以孤立結(jié)節(jié)或腫塊型最常見（47例，55.3%）。該組肺結(jié)核誤診原因主要在于：（1）部分患者年齡偏大，有長期吸煙史等肺癌高危因素；（2）沒有正確識別及綜合分析肺結(jié)核的基本征象，應(yīng)用多條線索去評價肺結(jié)核的可能性，例如孤立結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核由于過分強調(diào)病灶不規(guī)則的邊緣特征，而忽略了對病灶強化方式及衛(wèi)星灶的觀察導(dǎo)致誤診。

3.2 診斷策略 盡管肺結(jié)核具有諸多不典型CT表現(xiàn)，但仍然是以滲出、增殖、干酪樣壞死、空洞、纖維化及鈣化為基本病理改變的，仍有一定規(guī)律可循：（1）發(fā)病部位不典型，盡管該型肺結(jié)核發(fā)生在不常見部位，但多數(shù)病例仍符合結(jié)核多形性的特點，與一般肺炎不同的是這些病例除了滲出實變以外，往往同時伴有斑點、結(jié)節(jié)、空洞及條索灶等，結(jié)合這一特點，仔細觀察，綜合考慮，可降低其誤診率。（2）發(fā)病年齡不典型，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常見于老年人、免疫力低下的患者，受累淋巴結(jié)可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常相互融合成團，增強后環(huán)形強化為淋巴結(jié)結(jié)核的特征性表現(xiàn)，愈合或陳舊性者常發(fā)生鈣化，需與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大鑒別。結(jié)節(jié)病典型表現(xiàn)為縱隔及雙肺門淋巴結(jié)對稱性腫大，呈“土豆?fàn)睢?，腫大淋巴結(jié)密度較均勻，增強后均勻強化，雙肺內(nèi)?？梢娧亓馨偷婪植嫉男〗Y(jié)節(jié)影。淋巴瘤時受累淋巴結(jié)多位于前中縱隔，腫大淋巴結(jié)常融合成團，侵犯包繞血管，密度較均勻，增強后輕中度強化。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大常有原發(fā)惡性腫瘤病史，壞死常出現(xiàn)于較大淋巴結(jié)中。（3）CT征象不典型，其中孤立結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是由于干酪樣壞死物融合并被纖維包裹所致，常合并增殖性肉芽腫、纖維性增生等。本研究發(fā)現(xiàn)該型肺結(jié)核常常表現(xiàn)出不規(guī)則的形態(tài)及毛糙的邊緣，極易誤診為肺癌。作者認為形態(tài)及邊緣并不是兩者的主要鑒別點，衛(wèi)星灶及強化方式才是重要的鑒別診斷征象。對于肺癌來說，除少數(shù)腺癌病例可出現(xiàn)子灶外，均表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，周圍無衛(wèi)星灶，相反的，若結(jié)節(jié)周圍存在衛(wèi)星灶則為良性指征，尤以肺結(jié)核多見。結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核增強后多無強化或環(huán)形強化，而肺癌多呈不均勻強化，以邊緣及分葉部位強化明顯，強化幅度多為40～60HU，二者強化方式有很大不同。肺炎實變型肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)滲出、增殖及干酪樣壞死灶的融合，當(dāng)實變影內(nèi)出現(xiàn)空洞、鈣化，同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)出現(xiàn)播散灶時要考慮到該型肺結(jié)核的可能。肺不張型多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，受累支氣管根部一般無腫塊，不張肺組織密度不均，常見鈣化及空洞，其中受累支氣管壁狹窄范圍較長、管壁鈣化、多支支氣管受累及播散灶對該型肺結(jié)核的診斷意義較大?？斩葱头谓Y(jié)核時空洞內(nèi)壁光滑，灶周衛(wèi)星灶及肺內(nèi)支氣管播散灶具有較大的鑒別意義。多發(fā)結(jié)節(jié)型常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)影，若仔細觀察會發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)實際上是由多個腺泡結(jié)節(jié)堆聚而成的，據(jù)此可與彌漫性細支氣管肺泡癌、塵肺、肺血行性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。磨玻璃密度型常出現(xiàn)在結(jié)核早期或病變惡化時，由于磨玻璃密度影是一種非特異性的CT征象，對以磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)的肺結(jié)核僅靠影像學(xué)檢查診斷困難。

綜上所述，肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)多樣，但仍有一定規(guī)律可循，必須充分認識和重視肺結(jié)核的這些不典型表現(xiàn)，避免診治過程中的主觀性和片面性。當(dāng)患者出現(xiàn)上述CT征象時，應(yīng)考慮到結(jié)核的可能，同時緊密結(jié)合臨床及相關(guān)檢查，綜合判斷，才能提高不典型肺結(jié)核的診斷正確率。

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