李 湘，蒙江明，鄧上勤，韋曉宏

（廣西南寧市第四人民醫(yī)院急診科／廣西艾滋病臨床治療中心 530012）

院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間緊迫、急救環(huán)境差、條件有限，給急診工作增加難度。而醫(yī)務(wù)人員院前急診救治和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者時(shí)，不僅擔(dān)負(fù)著積極救治危重患者生命的任務(wù)，還存在有職業(yè)暴露及醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對(duì)2012年本院急診科全體醫(yī)護(hù)人員實(shí)施系統(tǒng)培訓(xùn)和流程演練與前期未經(jīng)培訓(xùn)的臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析，探討培訓(xùn)與流程演練在傳染病院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年對(duì)急救科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及流程演練。以同期醫(yī)務(wù)人員掌握急危重病和傳染病診療規(guī)范考核合格率、隔離技術(shù)和急救技能考核合格率、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)依從性、急危重患者搶救成功率、職業(yè)暴露率、醫(yī)療廢物處理合格率、救護(hù)車空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)合格率為研究資料。將實(shí)施管理后的以上資料作為觀察組，以2011年未執(zhí)行系統(tǒng)管理的以上資料為對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比。觀察組：醫(yī)生7人，護(hù)士14人；對(duì)照組：醫(yī)生6人，護(hù)士12人。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)和流程演練內(nèi)容 傳染病院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括急危重癥診療規(guī)范、傳染病診療規(guī)范、傳染病防治法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、急救技能操作等。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、消毒隔離技術(shù)管理辦法建立本科傳染病院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的“基本流程”，進(jìn)行演練。

1.2.2 培訓(xùn)和流程演練方法 培訓(xùn)方法包括科內(nèi)授課、案例討論、單項(xiàng)技能訓(xùn)練、外出培訓(xùn)、流程演練。管理由急救科專人負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，組織全員培訓(xùn)演練。具體安排每月1～2次急危重病和傳染病診療規(guī)范及消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)，每月進(jìn)行1次急救技能技術(shù)訓(xùn)練和應(yīng)急流程演練，由專人負(fù)責(zé)考核培訓(xùn)效果，要求全部合格。

1.2.3 觀察方法 由負(fù)責(zé)人持續(xù)監(jiān)督，每月不定期對(duì)數(shù)名急救醫(yī)護(hù)人員抽查1～2次急危重癥和傳染病診療規(guī)范知識(shí)、隔離技術(shù)和各項(xiàng)急救技能操作。同期符合法定傳染病學(xué)的所有院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的患者均納入觀察，檢測(cè)急危重癥患者搶救成功率，以及急救和轉(zhuǎn)運(yùn)中的職業(yè)暴露率，隨機(jī)檢查醫(yī)療廢物處理情況和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)依從情況。每月進(jìn)行2次救護(hù)車空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析，使用計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料的方法，兩樣本構(gòu)成比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組急危重癥和傳染病診療規(guī)范、隔離技術(shù)、急救技能考核合格率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。經(jīng)管理后醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)依從性提高（P＜0.05），見表2。觀察組急危重患者搶救成功率99.5%高于對(duì)照組96.29%（P＜0.05），職業(yè)暴露率0.20%低于對(duì)照組2.67%（P＜0.05）。隨機(jī)檢查醫(yī)療廢物處理情況，觀察組合格52次（52／52），對(duì)照組合格28次（28／46），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組救護(hù)車空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)合格率均為24／24（100%），對(duì)照組分別為13／24（54.17%）、12／24（50.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組掌握急危重癥和傳染病診療規(guī)范、隔離技術(shù)、急救技能考核合格率比較

表2 兩組防護(hù)依從執(zhí)行率比較

續(xù)表2 兩組防護(hù)依從執(zhí)行率比較

3 討 論

當(dāng)前傳染病時(shí)刻威脅著人類的健康，新發(fā)傳染病不斷發(fā)生流行。醫(yī)務(wù)人員院前急診救治和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者時(shí)，因各種不可預(yù)見的因素，易忽視隔離制度，或未能嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)院感染和職業(yè)感染發(fā)生。由于院前急救工作的特殊性和法制法規(guī)的不健全，使院前急救隊(duì)伍整體素質(zhì)和能力提高的難度加大。只有通過團(tuán)隊(duì)式急救模式進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和演練，才能做到穩(wěn)而不亂，提高搶救率，預(yù)防感染。傳染病防治法明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)和模擬演練，培養(yǎng)高素質(zhì)的綜合醫(yī)院傳染病防控隊(duì)伍。

目前國(guó)內(nèi)院前急救人員對(duì)傳染病消毒隔離意識(shí)淡薄。院前急救患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高［1］。采取集中授課和實(shí)戰(zhàn)演練的方式進(jìn)行培訓(xùn)，可有效地防止醫(yī)院感染的暴發(fā)［2］。本研究經(jīng)過對(duì)急診科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和流程演練，明顯提高了醫(yī)療安全。

研究顯示醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性防護(hù)措施依從性低，是導(dǎo)致醫(yī)院感染重要原因之一［3］，“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”策略是美國(guó)疾病控制中心對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸感染提出，認(rèn)為患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需要進(jìn)行隔離；手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查顯示了醫(yī)護(hù)人員接觸患者前／后手衛(wèi)生依從性偏低［4］，醫(yī)護(hù)人員手的微生物污染情況相當(dāng)嚴(yán)重，亦是造成醫(yī)院感染的重要因素。規(guī)范的操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是保證職業(yè)安全的重要環(huán)節(jié)，提高各項(xiàng)措施有效執(zhí)行的依從性，對(duì)預(yù)防患者發(fā)生外源性感染和預(yù)防醫(yī)務(wù)人員自身感染起重要作用。經(jīng)管理后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、戴口罩／眼罩／面罩、戴手套、穿隔離衣的執(zhí)行率明顯提高，培訓(xùn)和監(jiān)督管理有效地提高了急救醫(yī)護(hù)人員防護(hù)依從性。亦有報(bào)道通過干預(yù)管理，明顯提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性［5］。

現(xiàn)今診療中職業(yè)暴露情況仍嚴(yán)重［6－7］，急診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后危害大，嚴(yán)重影響了醫(yī)護(hù)人員的身心健康［8］。強(qiáng)化職業(yè)暴露安全培訓(xùn)、定期對(duì)臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)正確使用防護(hù)用品，強(qiáng)化發(fā)生職業(yè)暴露后的處理辦法，可最大限度降低職業(yè)暴露和職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)。教育培訓(xùn)是減少職業(yè)暴露的有效方法［9］。本研究顯示，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)和管理，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生率明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物含有大量的致病微生物，若處理不當(dāng)，不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成感染的危險(xiǎn)，還可能污染環(huán)境造成疾病的傳播流行。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)培訓(xùn)和演練實(shí)施前后，醫(yī)療廢物處理合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過系統(tǒng)培訓(xùn)和演練，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理，降低了醫(yī)療廢物處理不當(dāng)引起醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

救護(hù)車頻繁奔忙于運(yùn)送患者途中，其清潔消毒和管理工作常常未能重視和落實(shí)，易造成醫(yī)源性交叉感染，是控制醫(yī)院感染的盲區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)，消毒處理前救護(hù)車內(nèi)空氣及物品表面的細(xì)菌污染嚴(yán)重超標(biāo)［10］。救護(hù)車密閉的車廂通風(fēng)對(duì)流效果差，加上危重患者機(jī)體抵抗力相對(duì)低下，在細(xì)菌超標(biāo)的環(huán)境下極易造成醫(yī)院感染［11］，同時(shí)也威脅著醫(yī)務(wù)人員的身體健康。傳染病患者院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)完畢應(yīng)立即按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范進(jìn)行空氣和物體表面消毒。嚴(yán)格執(zhí)行救護(hù)車消毒管理后，檢測(cè)合格率明顯提高［10］。經(jīng)管理后，救護(hù)車空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)全部合格。

通過系統(tǒng)培訓(xùn)和流程演練，形成一支高效、安全、團(tuán)結(jié)協(xié)作、訓(xùn)練有素的專業(yè)急救隊(duì)伍，使傳染病院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)工作更加科學(xué)、規(guī)范、安全。為降低傳染病院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)感染風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療質(zhì)量，提供了科學(xué)、規(guī)范的工作方法，適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

［1］魯艷，王瓊濤.院前急救患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（1）：88－90.

［2］王蕻馨，安麗，任珍.傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)對(duì)甲型H1N1流感的組織機(jī)構(gòu)建設(shè)［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（7）：8－9.

［3］曹平，張志堅(jiān).急診搶救室患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，52（12）：90－93.

［4］曹啟鸞，黃潔清.某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況和行為現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（10）：1272－1275.

［5］劉曉聰，葛振香.提高NICU工作人員手衛(wèi)生依從性的方法探討［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1633－1635.

［6］吳曉英，汪道瓊.64例醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露調(diào)查分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（31）：3191－3193.

［7］Shevkani M，Kavina B，Kumar P，et al.An overview of post exposure prophylaxis for HIV in health care personals：Gujarat scenario［J］.Indian J Sex Transm Dis，2011，32（1）：9－13.

［8］章玉蘭，杜菊媛.急診醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露后心理健康調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2011，21（7）：1372.

［9］徐世蘭，張衛(wèi)東，宗志勇，等.PDCA環(huán)在血源性感染防護(hù)教育培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2543－2545.

［10］楊麗萍.救護(hù)車內(nèi)空氣、物品染菌量調(diào)查及干預(yù)效果觀察［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（8）：900－902.

［11］Aly NY，Al－Mousa HH，Al Asar el SM.Nosocomial infections in a medical－surgical intensive care unit［J］.Med Princ Pract，2008，17（5）：373－377.