俞國(guó)紅 倪斐琳 葉會(huì)玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，2007年美國(guó)638家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的一項(xiàng)調(diào)查顯示，其壓瘡患病率達(dá)到13.7%，其中院內(nèi)壓瘡患病率達(dá)到6.1%［1］。壓瘡會(huì)增加患者的痛苦，降低個(gè)人生活質(zhì)量，甚至可能會(huì)提高死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2］。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，也是基礎(chǔ)護(hù)理水平的體現(xiàn)。作為護(hù)理管理部門，如何進(jìn)行科學(xué)、高效的組織管理顯得尤為重要。目前，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理部門對(duì)壓瘡的管理實(shí)行表格式的紙質(zhì)或電子上報(bào)形式，也有部分醫(yī)院使用結(jié)構(gòu)化電子病歷，進(jìn)行數(shù)據(jù)的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析［3］。但此類方法僅能使護(hù)理管理部門對(duì)壓瘡發(fā)生率等終末的數(shù)據(jù)化資料實(shí)施監(jiān)控，而無法對(duì)護(hù)理過程中壓瘡的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和干預(yù)措施的落實(shí)等描述性資料進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控。我院護(hù)理部2012年7月將信息系統(tǒng)應(yīng)用于實(shí)施壓瘡的全程、動(dòng)態(tài)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 高危壓瘡全程管理體系的建立 有報(bào)道［4］對(duì)壓瘡護(hù)理專家進(jìn)行問卷調(diào)查，62%的被調(diào)查者不同意“所有壓瘡都是可以預(yù)防的”這一說法。重病或患多種疾病的患者在采取預(yù)防措施后仍有可能發(fā)生壓瘡，且經(jīng)常較難治療［2］。對(duì)于這些具有高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，我院制定了高危壓瘡預(yù)報(bào)管理制度，實(shí)行責(zé)任護(hù)士—壓瘡管理專業(yè)組成員—護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)—壓瘡管理核心組護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部五級(jí)防治和管理體系。

1.1.1 責(zé)任護(hù)士 每位患者入院或轉(zhuǎn)入后，由責(zé)任護(hù)士在4h內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，預(yù)報(bào)高危壓瘡。符合高危壓瘡標(biāo)準(zhǔn)的患者有三類：第一類為Braden評(píng)分≤9分的患者；第二類為符合以下四項(xiàng)必備條件中的2項(xiàng)以上者：（1）Braden評(píng)分在10～12分；（2）持續(xù)強(qiáng)迫體位；（3）因生命體征不穩(wěn)定限制翻身；（4）持續(xù)大小便失禁；第三類為同時(shí)符合上述1項(xiàng)必備條件及以下輔助條件3項(xiàng)以上者：（1）高位截癱／偏癱；（2）白蛋白≤30g／L；（3）昏迷；（4）水腫（中、重度）；（5）BMI≤15；（6）骨盆骨折。評(píng)估結(jié)果符合高危壓瘡預(yù)報(bào)條件的患者，住院期間責(zé)任護(hù)士需每周復(fù)評(píng)一次，當(dāng)復(fù)評(píng)結(jié)果不符合高危壓瘡預(yù)報(bào)條件時(shí)，需及時(shí)解除高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。除新入院和轉(zhuǎn)入的患者外，當(dāng)患者病情變化或?qū)嵤┦中g(shù)時(shí)，也需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估。

1.1.2 壓瘡管理專業(yè)組成員 醫(yī)院成立壓瘡管理專業(yè)組，由一名專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后獲得“國(guó)際皮膚傷口造口護(hù)理師”證書的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，每個(gè)護(hù)理單元遴選一名通過院內(nèi)壓瘡專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)和考核的骨干護(hù)士擔(dān)任組員。專業(yè)組每月召開成員會(huì)議一次，反饋全院壓瘡發(fā)生和防治管理情況，分析院內(nèi)發(fā)生的壓瘡病例，總結(jié)、制定壓瘡防治的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。每季度至少舉行一次由全體成員參加的專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)，傳遞壓瘡防治和管理的新理念、新進(jìn)展，交流、分享壓瘡預(yù)防和治療工作中的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)及所困惑的問題。

當(dāng)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果符合高危壓瘡預(yù)報(bào)條件時(shí)，需向本單元壓瘡管理專業(yè)組成員匯報(bào)，由專業(yè)組成員進(jìn)行復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)符合者與責(zé)任護(hù)士共同制定針對(duì)性的預(yù)防措施，向患者家屬知情告知，向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，24h內(nèi)向護(hù)理部申報(bào)。

1.1.3 護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)高危壓瘡的管理內(nèi)容包括：（1）抽查本單元新入院或新轉(zhuǎn)入患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估是否落實(shí)；（2）督查高危患者的預(yù)防措施是否已制定并實(shí)施；（3）每周至少一次對(duì)本單元已預(yù)報(bào)的高危壓瘡患者的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

1.1.4 壓瘡管理核心組護(hù)士長(zhǎng) 醫(yī)院壓瘡管理核心組組長(zhǎng)由壓瘡管理專業(yè)組組長(zhǎng)兼任，組員由院內(nèi)發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性較高的護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，共24位護(hù)士長(zhǎng)，分成12個(gè)小組，每組2人。除門診和消毒供應(yīng)中心外，全院38個(gè)護(hù)理單元，每組分管3～4個(gè)護(hù)理單元。當(dāng)護(hù)理單元提交高危壓瘡報(bào)告后，分管的核心組護(hù)士長(zhǎng)于24h內(nèi)到相應(yīng)單元，對(duì)上報(bào)的高危壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)科室制定的防范措施進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，并提出建議。

1.1.5 護(hù)理部 護(hù)理部不定期地對(duì)上報(bào)的高危壓瘡患者抽查其防范措施的落實(shí)情況和皮膚情況，并提出建議措施。

1.2 壓瘡全程管理體系的建立 壓瘡管理的組織體系與高危壓瘡相一致。當(dāng)患者入院、入科或在住院過程中發(fā)生壓瘡時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡的部位、范圍、分度及壓瘡區(qū)皮膚的伴隨情況如濕疹、潮濕、水腫和創(chuàng)面進(jìn)行具體評(píng)估和描述，壓瘡管理專業(yè)組成員復(fù)評(píng)后，根據(jù)壓瘡現(xiàn)狀選擇合適的防治措施和創(chuàng)面處理方法，向患者家屬知情告知，向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，24h內(nèi)向護(hù)理部申報(bào)壓瘡。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡管理核心組護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部的管理流程同高危壓瘡，主要是對(duì)壓瘡的治療和處理措施落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期的檢查、指導(dǎo)。在壓瘡全程護(hù)理過程中，各級(jí)人員按職責(zé)填寫創(chuàng)面深度和面積動(dòng)態(tài)、處理措施及壓瘡和疾病的轉(zhuǎn)歸，如治愈、好轉(zhuǎn)、惡化、出院、死亡等。

1.3 信息化在高危壓瘡和壓瘡全程管理體系中的實(shí)施 以上高危壓瘡和壓瘡管理流程的實(shí)施記錄均在智能化護(hù)理管理系統(tǒng)的壓瘡管理模塊內(nèi)完成，包括各級(jí)人員所進(jìn)行的評(píng)估、復(fù)核、申報(bào)、創(chuàng)面描述、定期督查、建議措施反饋和壓瘡轉(zhuǎn)歸等。

1.3.1 按壓瘡防治和分級(jí)管理制度設(shè)定各級(jí)護(hù)理人員訪問和修改權(quán)限 責(zé)任護(hù)士、壓瘡專業(yè)組成員和單元護(hù)士長(zhǎng)的權(quán)限為本單元患者，壓瘡管理核心組護(hù)士長(zhǎng)的權(quán)限為本人所分管督查的護(hù)理單元，護(hù)理部權(quán)限為全院護(hù)理單元。以工號(hào)和密碼管理個(gè)人權(quán)限，簽名和日期自動(dòng)生成，除護(hù)理部外，其他人員填寫提交后無法進(jìn)行修改，確需修改者，必須向護(hù)理部說明原因，由護(hù)理部實(shí)施解鎖后方可操作。

1.3.2 以結(jié)構(gòu)化模塊填寫，自動(dòng)生成表格 除本單元護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理核心組護(hù)士長(zhǎng)的督查記錄需文字輸入外，患者一般情況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、壓瘡深度、壓瘡部位、壓瘡面積和所采取的防治措施等均設(shè)置了多項(xiàng)可選擇的內(nèi)容，填寫者只需對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行選擇即可，填寫后自動(dòng)生成完整的表格形式。

1.3.3 實(shí)時(shí)自動(dòng)顯示相關(guān)信息的變更 如患者轉(zhuǎn)科時(shí)自動(dòng)變更病區(qū)、床號(hào)和對(duì)應(yīng)管理人員權(quán)限；下級(jí)護(hù)士提交后，上級(jí)護(hù)士的系統(tǒng)界面內(nèi)可自動(dòng)顯示提醒信號(hào)等。

1.3.4 全程動(dòng)態(tài)管理 高危壓瘡自預(yù)報(bào)到復(fù)核、預(yù)防措施實(shí)施、定期評(píng)估、上級(jí)護(hù)士督查結(jié)果和建議，直至解除高危風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生壓瘡、出院、死亡；壓瘡自申報(bào)到復(fù)核、創(chuàng)面處理、創(chuàng)面定期評(píng)估、上級(jí)護(hù)士督查結(jié)果和建議，直至壓瘡愈合或出院、死亡，均全程動(dòng)態(tài)、連續(xù)管理。

1.3.5 具有自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析功能 設(shè)計(jì)壓瘡和高危壓瘡統(tǒng)計(jì)分析表，在各級(jí)人員訪問權(quán)限范圍內(nèi)，可查詢自定義時(shí)間段內(nèi)的高危壓瘡和壓瘡一覽表及統(tǒng)計(jì)分析表，亦可導(dǎo)出、下載，數(shù)據(jù)均為信息系統(tǒng)從壓瘡管理模塊和住院患者信息模塊中自動(dòng)提取和統(tǒng)計(jì)。導(dǎo)出后的壓瘡統(tǒng)計(jì)分析（表1），高危壓瘡統(tǒng)計(jì)分析（表2）。

表1 壓瘡統(tǒng)計(jì)分析表

表2 高危壓瘡統(tǒng)計(jì)分析表

2 效果

2.1 規(guī)范了壓瘡管理流程 全程信息化壓瘡管理體系實(shí)施后，壓瘡上報(bào)和管理流程細(xì)化，各級(jí)人員職責(zé)明確。壓瘡全程管理中每一步實(shí)施的時(shí)間、措施均一目了然，有利于護(hù)理管理部門進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，由于受到管理部門的實(shí)時(shí)監(jiān)控，各級(jí)護(hù)理人員執(zhí)行流程的規(guī)范性和自覺性提高了，壓瘡防治措施的落實(shí)率也提高了。

2.2 提高了壓瘡上報(bào)正確率 實(shí)行全程信息化管理體系以前，本院壓瘡和高危壓瘡是通過電子書寫和打印表格上報(bào)，當(dāng)壓瘡轉(zhuǎn)歸時(shí)護(hù)理單元再遞交一份轉(zhuǎn)歸報(bào)告，患者轉(zhuǎn)科時(shí)需隨帶紙質(zhì)的壓瘡報(bào)告表。由于過程中患者動(dòng)態(tài)未能及時(shí)更新，導(dǎo)致護(hù)理管理部門不能及時(shí)收到醫(yī)院最新的壓瘡進(jìn)展動(dòng)態(tài)信息，因患者轉(zhuǎn)科或移床導(dǎo)致的重報(bào)、漏報(bào)和前后信息不一致的情況也常發(fā)生。而護(hù)理部每季度進(jìn)行壓瘡和高危壓瘡的統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)，需到每個(gè)護(hù)理單元一一核實(shí)上報(bào)情況。信息化全程管理體系實(shí)施一年來，此類問題得到了有效的解決，壓瘡上報(bào)正確率提高了6.87%（表3）。

表3 全程信息化管理體系實(shí)施前后壓瘡上報(bào)情況比較（%）

2.3 減少了病區(qū)護(hù)士壓瘡記錄和上報(bào)的時(shí)間 病區(qū)護(hù)士在信息系統(tǒng)內(nèi)記錄壓瘡和高危壓瘡的評(píng)估、防治措施時(shí)，只需通過菜單選擇正確選項(xiàng)即可，無需書寫較多的文字，結(jié)構(gòu)化模塊填寫也無需考慮排版問題，從而使記錄更為簡(jiǎn)單、快捷。同時(shí)，病區(qū)不必再保留紙質(zhì)的報(bào)告表格，護(hù)士不必離開病區(qū)到護(hù)理部上交紙質(zhì)表格，轉(zhuǎn)科時(shí)也不必隨帶壓瘡報(bào)告表?？傊?，使病區(qū)的工作流程更簡(jiǎn)潔，護(hù)士在壓瘡報(bào)告上所用時(shí)間也明顯減少。

2.4 提高了護(hù)理管理部門對(duì)壓瘡防治質(zhì)量控制的工作效率 我院護(hù)理部每季度對(duì)全院壓瘡發(fā)生情況作匯總統(tǒng)計(jì)和分析，以往需由專人將護(hù)理單元上報(bào)的數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，還需向信息部門索取在院患者總數(shù)、出院患者總數(shù)等數(shù)據(jù)方可統(tǒng)計(jì)，且無法對(duì)壓瘡發(fā)生過程中創(chuàng)面進(jìn)展和防治措施等資料進(jìn)行分析。實(shí)施全程信息化管理體系以后，統(tǒng)計(jì)分析工作變得簡(jiǎn)便、完整、靈活，可對(duì)壓瘡防治情況進(jìn)行不同時(shí)間段的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，提高了護(hù)理管理部門對(duì)壓瘡防治質(zhì)量控制的工作效率。

3 討論

3.1 需建立良好的壓瘡防治質(zhì)量管理氛圍 美國(guó)“質(zhì)量管理之父”戴明認(rèn)為，在質(zhì)量問題產(chǎn)生的根本原因中，85%與系統(tǒng)管理因素相關(guān)，而僅15%與個(gè)體因素相關(guān)。全程信息化管理體系使壓瘡的防治過程顯得透明化，這就要求護(hù)理管理者首先樹立無懲罰上報(bào)的管理理念，將壓瘡防治管理中存在的問題著眼于系統(tǒng)和流程，而不對(duì)個(gè)體進(jìn)行懲罰，避免對(duì)臨床護(hù)士產(chǎn)生壓力，出現(xiàn)害怕心理而瞞報(bào)、漏報(bào)。

3.2 要重點(diǎn)加強(qiáng)過程的動(dòng)態(tài)管理 壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和防治是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，因此，壓瘡的管理也應(yīng)變終末管理為過程管理，才能做到科學(xué)、有效的監(jiān)控。護(hù)理管理部門應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控患者壓瘡全程發(fā)生發(fā)展和防治過程，而不能只關(guān)注結(jié)果中的一些數(shù)據(jù)性資料。只有這樣，才能找出真因，制定針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施，提高壓瘡防治質(zhì)量的管理效果，將質(zhì)量控制環(huán)節(jié)前移。

3.3 應(yīng)用過程中要及時(shí)完善和更新知識(shí) 該系統(tǒng)由本院壓瘡護(hù)理和管理專家協(xié)同信息技術(shù)人員共同合作構(gòu)建的，我們體會(huì)，護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)起著關(guān)鍵性的作用。醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的發(fā)展日新月異，壓瘡相關(guān)的知識(shí)和技能也必須及時(shí)更新才能體現(xiàn)其科學(xué)性、前瞻性。2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡的定義更新為：“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處”。提出“壓瘡是多因素綜合作用的結(jié)果”，同時(shí)將壓瘡的分期更新為：疑似深部組織損傷期、Ⅰ～Ⅳ期和難以分期［5］。在壓瘡預(yù)防措施和壓瘡創(chuàng)面處理措施的選項(xiàng)設(shè)定時(shí)，我們摒棄了傳統(tǒng)的使用氣墊圈、按摩骨突處、使用烤燈、使用抗生素濕敷等經(jīng)研究證實(shí)是不科學(xué)的措施，而引入了有循征依據(jù)的、理念較新的措施如：使用氣墊床、使用透明保護(hù)膜、使用水膠體敷料、坐輪椅者定時(shí)抬臀、營(yíng)養(yǎng)支持等。

3.4 不足和展望 該體系在實(shí)踐過程中，我們也發(fā)現(xiàn)其尚存在一定的不足之處。主要是壓瘡統(tǒng)計(jì)分析表內(nèi)的“院內(nèi)壓瘡發(fā)生率”，按院內(nèi)發(fā)生壓瘡數(shù)和同期入院患者數(shù)的比值計(jì)算時(shí)，對(duì)一些住院時(shí)間較久的患者，兩者可能存在不一致性，尤其在進(jìn)行較短時(shí)期內(nèi)的統(tǒng)計(jì)時(shí)誤差會(huì)較大，有待于實(shí)踐中進(jìn)一步校正和探索。

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