李麗芳 楊啟梅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)[1]。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%，GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%，我國(guó)發(fā)生率1%～5%。近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，該病的發(fā)病率也呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[2]。因此，為了減低妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的危害，有效控制孕婦妊娠期的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高孕婦的治療依從性[3]。廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦幼保健院2010年7月～2012年10月對(duì)來(lái)診的GDM患者采用了個(gè)案管理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2012年10月，在廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦幼保健院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的GDM患者且在糖尿病護(hù)理專科門診建立個(gè)案管理的孕婦60例為試驗(yàn)組，年齡 21～43 歲，平均年齡（29.21±4.86）歲，體質(zhì)量 38～71kg，平均體質(zhì)量（52.16±8.88）kg；其中初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。選擇同期未到糖尿病護(hù)理?？崎T診就診，未建立個(gè)案管理，只進(jìn)行普通產(chǎn)檢及一般飲食健康宣教的GDM孕婦60例為對(duì)照組，年齡 21～39 歲，平均年齡（29.41±4.04）歲，體質(zhì)量 30～75 kg，平均體質(zhì)量（50.95±7.68）kg；其中初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。2組孕婦在年齡、孕周、體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)、孕產(chǎn)史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均確診為GDM患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。具體為：50g糖篩查試驗(yàn)（GCT）：空腹口服50g糖后1h血糖≥7.8mmoL/L為異常，GCT異常者行 75g糖耐量試驗(yàn)（OGTT），血糖值診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹≥5.6mmoL/L、1h≥10.3mmoL/L、2h≥8.6mmoL/L、3h≥6.7mmoL/L。OGTT存在一項(xiàng)異常者為糖耐量異常，兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常者為GDM；50gGCT 1h血糖≥11.1mmoL/L，空腹血糖≥5.8mmoL/L；2次空腹血糖≥5.8mmoL/L均可診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠，孕前已有糖尿病或使用胰島素治療的孕婦，合并有妊娠期高血壓及甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退病史的孕婦，妊娠合并心、肝、腎功能損害的孕婦。

1.3 研究方法 2組妊娠期糖尿病患者均給予一般常規(guī)GDM宣教；而試驗(yàn)組患者則在護(hù)理專科門診接受一對(duì)一教育，通過(guò)評(píng)估、建立檔案、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋等步驟實(shí)現(xiàn)全程的管理。首次就診，評(píng)估孕婦全面情況，建立檔案，為孕婦設(shè)定營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方案：按三大物質(zhì)的合理比例及孕婦的體重質(zhì)量、工作狀況等計(jì)算每日總熱量，并進(jìn)行合理分配：早餐占總熱量的10%，午餐、晚餐各占30%，上午、下午、睡前加餐占10%。每日按5～6餐進(jìn)食。孕中期以后，每周熱量按3%～8%的數(shù)值適當(dāng)調(diào)整，并以生動(dòng)的食物模具強(qiáng)化孕婦的印象，知道孕婦用固定的容器量取米、面并計(jì)量，以食物交換份互換食物品種，注重飲食品種的搭配并以日記方式記錄。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：孕婦適用運(yùn)動(dòng)的種類、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度時(shí)間、心率的變化以及禁忌證等，發(fā)給運(yùn)動(dòng)處方；健康教育：發(fā)給自編的《妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)手冊(cè)》。血糖監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)檢測(cè)血糖的時(shí)間及頻次、注意事項(xiàng)、自測(cè)血糖的方法等；胎兒監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)數(shù)胎動(dòng)的方法、左側(cè)臥位的意義，緊急情況的應(yīng)對(duì)方法等。系統(tǒng)教育一周后復(fù)診，監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖的變化。若空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L，每周就診1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周正常后隨著產(chǎn)檢時(shí)間進(jìn)行復(fù)診。若空腹血糖＞5.6mmol/L，餐后2h血糖＞6.7mmol/L，建議購(gòu)買血糖監(jiān)測(cè)儀每天在家監(jiān)測(cè)空腹血糖以及三餐后2h血糖情況，每周空腹血糖3次以上＞5.6mmol/L或餐后2h血糖＞6.7mmol/L需住院治療。整理檔案及認(rèn)真填寫相關(guān)表格。

1.4 觀察指標(biāo) 建立檔案，針對(duì)性教育1周后監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖的變化；以后根據(jù)血糖情況，每周或2周監(jiān)測(cè)血糖及血紅蛋白的變化。整個(gè)孕期觀察孕婦飲食的依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、血糖監(jiān)測(cè)的依從性、回診率等指標(biāo)的情況。

治療依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)完全依從：是指在臨床治療過(guò)程中，能夠嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，并堅(jiān)持規(guī)范治療者。(2)一般依從:是指在臨床治療過(guò)程中，能夠基本遵醫(yī)囑治療，偶爾不規(guī)范者。(3)不能依從:是指在臨床治療過(guò)程中，時(shí)常不遵醫(yī)囑，不能堅(jiān)持或中斷治療者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行處理分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)或成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者空腹血糖情況的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)后空腹血糖均低于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組干預(yù)后的空腹血糖之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表 1）。

表1 2組妊娠期糖尿病孕婦干預(yù)前后空腹血糖的比較(mmol/L)

2.2 患者餐后2h血糖情況的比較 試驗(yàn)組和干預(yù)后餐后2h血糖均低于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組餐后2h血糖降低程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表 2）。

表2 2組妊娠期糖尿病孕婦干預(yù)前后餐后2h血糖的比較(mmol/L)

2.3 患者糖化血紅蛋白情況的比較 因孕婦的失訪、不配合等原因，本研究共收集到試驗(yàn)組干預(yù)前后糖化血紅蛋白完整數(shù)據(jù)48例，對(duì)照組完整數(shù)據(jù)28例，試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)后糖化血紅蛋白均低于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組糖化血紅蛋白降低程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表 3）。

表3 2組妊娠期糖尿病孕婦干預(yù)前后糖化血紅蛋白的比較

2.4 2組患者治療依從性情況的比較 試驗(yàn)組經(jīng)個(gè)案管理模式干預(yù)后，其治療依從性與對(duì)照組比較，完全依從的比例顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.34，P=0.000，見(jiàn)表 4）。

表4 2組妊娠期糖尿病孕婦治療依從性的比較[n(%)]

2.5 2組患者回診率情況的比較 在研究中,回診(3次)以上者納入回診病例,計(jì)算回診率,經(jīng)個(gè)案管理模式干預(yù)后,試驗(yàn)組中60例均有再次復(fù)診,就診3次以上52例,回診率86.7%,對(duì)照組的回診42例,回診率為70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.91，P=0.027，見(jiàn)表 5）。

表5 2組妊娠期糖尿病孕婦回診率的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)糖尿病患者的個(gè)案化管理干預(yù)與普通的營(yíng)養(yǎng)宣教均能夠降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白，但試驗(yàn)組對(duì)餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的降低程度優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)空腹血糖的改變程度兩種方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者的治療依從性、回診率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血糖控制不滿意 GDM產(chǎn)婦的母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率較高，產(chǎn)婦易出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血和胎膜早破，新生兒易出現(xiàn)巨大兒、宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖和新生兒窒息[6]。GDM的危險(xiǎn)性增加孕婦的焦慮和不安，而煩躁、抑郁、焦慮等不良情緒可以使體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素分泌增加，進(jìn)一步引起血糖升高，從而加重病情，造成惡性循環(huán)[7]。GDM孕婦如果在孕期盡早得到及時(shí)的診斷和治療，滿意的血糖控制可以顯著減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，使其能安全渡過(guò)孕產(chǎn)期，母嬰預(yù)后將得到明顯改善[8]。本院糖尿病護(hù)理?？崎T診針對(duì)GDM患者采取一對(duì)一的個(gè)案管理模式，除了糖尿病教育與護(hù)理外，還關(guān)注患者孕期的心理過(guò)程，對(duì)患者孕期的負(fù)面情緒進(jìn)行了有效的調(diào)節(jié)，從而使患者情緒穩(wěn)定，精神放松，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和自我的監(jiān)護(hù)能力，使得患者能夠積極地配合我們的治療方案，改善不良的生活習(xí)慣。GDM患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理與普通的營(yíng)養(yǎng)宣教相比，更注重個(gè)體化，在GDM營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)孕婦不同的情況制訂不同的營(yíng)養(yǎng)治療方案，給予孕婦更細(xì)致的指導(dǎo)、更嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，保證了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的順利實(shí)施，更有效地控制血糖，從而減少并發(fā)癥和降低母兒的危險(xiǎn)系數(shù)，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰的身心健康。

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