何麗珍 李小晶 申健 施麗芳

1958年首例埋藏式心臟永久性起搏器植入人體至今，起搏器經(jīng)歷了由非生理性起搏到生理性起搏發(fā)展階段。雙腔起搏器DDDR模式被認(rèn)為比單腔VVI起搏更具有生理性，但是經(jīng)過了了長期隨訪及循證醫(yī)學(xué)證明，頻繁的右心室起搏可引起心室活動(dòng)與激動(dòng)順序的不同步，可抵消DDD(R)生理性起搏帶來的益處，與VVIR模式相比，在降低總死亡率、卒中、心房顫動(dòng)、心力衰竭方面并不占優(yōu)勢，甚至隨著心室起搏比例的增高，死亡率與心衰發(fā)生率也隨著增高[1]。因此減少右心室起搏百分比可明顯提高患者的死亡率與心衰、房顫發(fā)生率。在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者植入雙腔起搏器術(shù)后隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)大部分患者在心房起搏后，是可以下傳心室的，可在心房起搏后可出現(xiàn)除極波延遲，導(dǎo)致PR間期延長，如起搏器的感知、起搏AV間期未得到相應(yīng)延長，可導(dǎo)致心室起搏比例顯著增加，如何減少右心室起搏百分比是病竇患者隨訪中關(guān)注問題之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2013年6月惠州市中心人民醫(yī)院收治的安裝雙腔心臟永久起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者63例，年齡（66±13）歲。其中美敦力38臺(tái)，圣猶達(dá)25臺(tái)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為病竇綜合征，房室結(jié)功能正常，心電圖PR間期≤0.20s，QRS波時(shí)限＜0.12s；(2)NYHA心功能分級(jí)為 I～Ⅱ級(jí)；(3)血清肌酐水平≤176.8mol／L(2mg/dL)；(4)排除冠心病、中重度心臟瓣膜病變、各種房性快速性心律失常(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、頻發(fā)房性早搏)者、心肌??；(5)雙腔起搏器心房電極放置于右心耳，心室電極放置于右室心尖部。

1.2 起搏器參數(shù)設(shè)置方法及BNP水平檢測 使用美敦力2290程控儀、圣猶達(dá)3650程控儀，起搏器植入后第1次隨訪，感知的房室間期（SAV）保持起搏器常規(guī)出廠默認(rèn)值150ms，起搏的房室間期（pAV）保持起搏器默認(rèn)值170m。3個(gè)月后第2次隨訪檢測右心室累計(jì)起搏比例，調(diào)整起搏房室間期（PAV）=自身PR間期+30ms；同時(shí)采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法，在羅氏E170全自動(dòng)免疫分析儀上測定血漿腦鈉肽(BNP)，試劑為羅氏公司配套試劑。第3次隨訪（第2次隨訪3個(gè)月后）觀察右心室累計(jì)起搏比例，設(shè)置起搏房室間期（PAV）=PR間期+心房起搏至心房除極波時(shí)間延遲時(shí)間+30ms；測定BNP濃度。第4次隨訪（第3次隨訪3個(gè)月后）觀察右心室累計(jì)起搏比例和血漿腦鈉肽濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析進(jìn)行比較，正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

起搏器出廠PAV默認(rèn)值為170ms時(shí)，右心室起搏比例為（80±11.3）%，調(diào)整PAV后起搏比例可下降為（13.9±6.7）%；BNP 濃度由（354±60）pg／mL 逐漸下降至(65±21)pg／mL（見表 1）。

表1 3次隨訪中右心室起搏比例、BNP濃度等比較

3 討論

3.1 在AP至心房除極波的時(shí)間無延遲的情況下，PAV間期程控值一般比SAV間期長30～50ms，因?yàn)樾姆侩娐穼?duì)P波的感知并不在P波的起始部，而是在P波的類本位曲折，兩者的差距一般是30～50ms，如果AP至心房除極波的時(shí)間存在延遲，PAV間期程控值一般比SAV間期程控值更長一些(這一時(shí)間大約為AP至心房除極波的延遲時(shí)間)從而使房室收縮更趨生理性，避免起搏的心房波至VP的間期過短[2]。心臟任何起搏點(diǎn)都可發(fā)生傳出阻滯，AP至心房除極波時(shí)間延遲主要原因是心房起搏點(diǎn)知與心房肌間的交界區(qū)發(fā)生一度心房傳出阻滯，因此，心房除極波延遲的患者需要將延遲時(shí)間計(jì)算在內(nèi)，才能達(dá)到優(yōu)化PAV的目的[3]。

3.2 相當(dāng)多植入雙腔起搏器的SSS患者有正常房室傳導(dǎo)功能，但雙腔起搏器默認(rèn)的AV間期時(shí)限較短，使得這類患者不必要心室起搏事件發(fā)生率較高，過多的右心室心尖部起搏改變了正常的心室激動(dòng)順序，讓左、右心室收縮失同步，最終導(dǎo)致左心室的充盈減少，搏出量也相應(yīng)減少，帶來不良的血流動(dòng)力學(xué)后果，加重患者的心功能不全的癥狀。MOST研究[4]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)累計(jì)心室起搏比例超過總心搏的40%時(shí)，因心室起搏導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)惡化、心功能減退等副作用明顯增加；而當(dāng)心室低于10%時(shí)，患者因心衰入院的概率最低。起搏器術(shù)后心室比例較高的患者BNP水平偏高[5]，BNP水平的上升往往反映了心房、心室壓力升高和不良心臟重構(gòu)，與心功能減退、房顫等不良心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)[6]。

3.3 隨著心臟起搏器的不斷改進(jìn)，許多具有自動(dòng)房室搜索功能的心臟起搏器已被廣泛應(yīng)用，具有AAI／DDD自動(dòng)化功能的搏器，如Medtronic公司Kappa700系列、ENPULSE系列DDD(R)起搏器，ST.Jude DC 5256起搏器，他們開啟AV flearch功能后，能在保證有效起搏的條件下降低右心室起搏，長期觀察，可明顯改善心功能、降低房性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，減少心室起搏比例，減少起搏器工作頻率，能延長起搏器壽命。

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