李慧誠 劉習(xí)紅 李文煜 梁曉雯

機(jī)械性小腸梗阻是由于機(jī)械性因素（如堵塞、壓迫）引起小腸腸腔狹小，腸內(nèi)容物通過障礙的臨床綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，早期腹腔鏡手術(shù)對于機(jī)械性小腸梗阻的診治較傳統(tǒng)的保守治療及開腹手術(shù)有診斷早、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1]。為探討機(jī)械性小腸梗阻的腹腔鏡最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，本研究對惠州市第一人民醫(yī)院2010年1月-2011年12月收治的56例機(jī)械性小腸梗阻患者作回顧性研究，根據(jù)不同的治療方式的選擇，評估其療效并通過24～36個(gè)月的隨訪，探討機(jī)械性腸梗阻最佳腹腔鏡手術(shù)介入時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月收治的機(jī)械性小腸梗阻患者130例，其中男68例（52.3%），女62例（47.7%）；年齡27～68歲，平均年齡為（42.0±9.5）歲。治療后研究對象均以門診隨診及電話隨訪的方式隨訪24～36個(gè)月評估遠(yuǎn)期療效。其中，早期施行腹腔鏡手術(shù)（ELS）患者58例，延期手術(shù)（PS）患者32例及保守治療（ET）患者40例。

1.2 病因分析 所有130例機(jī)械性腸梗阻病例資料中，術(shù)后腸粘連78例，糞石堵塞23例，腸套疊2例，腸扭轉(zhuǎn)14例，小腸腫瘤13例。

1.3 方法 ELS組一經(jīng)診斷明確，保守治療72h無緩解，在患方同意下即行腹腔鏡手術(shù)治療：一般選取臍旁作為觀察孔，操作孔根據(jù)具體情況選擇位置，若有手術(shù)史，需行小切口入腹后明視下置入腹腔鏡，避免造成盲穿致使粘連于腹壁的臟器損傷，其腹腔內(nèi)操作與傳統(tǒng)手術(shù)相同，根據(jù)不同病因選擇相應(yīng)手術(shù)方式；PS組包括診斷明確，因拒絕行腹腔鏡手術(shù)而改行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者或在本次住院期間先行保守治療失敗后行手術(shù)治療（手術(shù)方法為傳統(tǒng)開腹手術(shù)）的患者；ET組入院后先采取禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙等保守治療，同時(shí)根據(jù)患者脫水情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液以糾正酸堿平衡紊亂。住院期間保守治療失敗后需手術(shù)治療歸入PS組；住院保守治療成功，出院后再次復(fù)發(fā)而行腹腔鏡手術(shù)治療，歸入ELS組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）病因分析；（2）分析患者一般情況——性別、年齡、ASA評分，檢驗(yàn)組間可比性；（3）對比ELS和PS兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用等臨床差異；（4）對比分析三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間比較的計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用兩樣本t檢驗(yàn)。多樣本間計(jì)數(shù)資料比較選用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者的性別、年齡、ASA等級(jí)評分、體重指數(shù)、起病時(shí)間至就診時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2.2 ELS、PS手術(shù)療效差異 ELS組32例及PS組11例均順利完成手術(shù)。ELS較PS有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表2。ELS組平均住院時(shí)間（5.5±2.0）天，PS組平均住院時(shí)間為（7.5±2.5）天,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在總住院醫(yī)療費(fèi)用支出上，ELS組為（9866.5±553.7）元，而PS組為（11651.2±855.6）元，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 ELS、PS及ET組臨床資料比較

表2 ELS、PS手術(shù)療效比較（）

表2 ELS、PS手術(shù)療效比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（ml） 腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）ELS組 58 70.0±12.0 23.5±9.5 2.0±1.2 PS組 32 88.0±13.0 55.5±10.0 3.5±1.4 t值 -11.591 -26.908 -8.205 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 ELS、PS及ET組療效 通過24～36個(gè)月隨訪，ELS組患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥；PS組有2例切口感染，在使用抗生素、傷口護(hù)理與換藥等對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例脂肪液化，1例切口疝；經(jīng)過治療后24個(gè)月內(nèi)ELS未出現(xiàn)梗阻復(fù)發(fā)，PS出現(xiàn)復(fù)發(fā)梗阻2例，ET出現(xiàn)梗阻復(fù)發(fā)的例，均在診斷明確后立即行腹腔鏡手術(shù)治療。ELS組較PS組和ET組有優(yōu)勢（P<0.05）。見表3。

表3 ELS、PS及ET組術(shù)后隨訪情況[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代科技與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們醫(yī)療意識(shí)的提高，微創(chuàng)技術(shù)以其時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸成為臨床上眾多外科疾病的首選。腹腔鏡技術(shù)在機(jī)械性腸梗阻中既可以早期明確診斷，又可以給予有效的治療[2]。

3.1 腹腔鏡治療機(jī)械性腸梗阻的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：腹腔內(nèi)有足夠的空間形成氣腹并在腹腔鏡下治療，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者。禁忌證：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)，腹腔內(nèi)無法形成足夠空間進(jìn)行腔鏡下的操作。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 因腸梗阻患者腸壁水腫明顯，腹腔鏡下操作的器械使用至關(guān)重要，鉗夾及牽拉腸管需謹(jǐn)慎小心，避免醫(yī)源性腸管損傷。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 過去對于機(jī)械性腸梗阻，在技術(shù)尚不完善時(shí)主要先采取保守治療，保守治療無效或癥狀加重再考慮開腹手術(shù)，遵循一個(gè)“只要病情不加重，只要不出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，就可以繼續(xù)保守下去”的原則[3]。這個(gè)原則是建立在一個(gè)利弊衡量的基礎(chǔ)上的。傳統(tǒng)開腹手術(shù)隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，降低了對腸管的損傷及開腹手術(shù)術(shù)后粘連等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，減輕了患者的身心負(fù)擔(dān)，為治療這一疾病帶來了新的生機(jī)[4-5]。

腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組在腹腔內(nèi)的操作原理均一致：為確認(rèn)梗阻點(diǎn)，解除梗阻因素。區(qū)別為腹壁切口的大小及位置。因腹腔鏡下操作難度大于傳統(tǒng)開腹，需有大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，避免因人為因素造成結(jié)果誤差。

有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)械性腸梗阻入院后腹脹明顯者因手術(shù)視野范圍不足，應(yīng)先采取保守治療，待膨脹的腸管緩解后再行腹腔鏡治療[6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，初期的保守治療效果并不理想，保守治療的患者經(jīng)復(fù)查腹平片腸管脹氣情況不能緩解，患者預(yù)后無明顯改善。筆者認(rèn)為，機(jī)械性腸梗阻是腸梗阻病程的早期階段，給予及時(shí)而恰當(dāng)?shù)奶幚砜山档湍c缺血壞死的發(fā)生率，減少疾病進(jìn)展的可能。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組較延期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快（P<0.05）。較保守治療組并發(fā)癥減少，復(fù)發(fā)率降低（P<0.05）。本研究綜合理論經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)，得出早期腹腔鏡手術(shù)在機(jī)械性腸梗阻的早期診斷、治療及預(yù)后等方面較傳統(tǒng)的保守治療及開腹探查有明顯優(yōu)勢。高度懷疑及診斷明確的病例建議行腹腔鏡手術(shù)治療，以達(dá)到最佳治療效果。

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