何雅鴻 胡波 劉奇鋒 侯軍其

對鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因的幾點(diǎn)反思

何雅鴻 胡波 劉奇鋒 侯軍其

目的 探討鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因。方法 對9例鎖骨骨折內(nèi)固定失效病例進(jìn)行分析, 總結(jié)失敗原因。結(jié)果 總結(jié)失敗原因有：①隨意擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。②骨折復(fù)位后存在小的骨缺損或骨折間隙較大。③術(shù)中骨膜剝離較多。④內(nèi)固定不牢靠。⑤術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)。⑥再次遭受暴力。結(jié)論 只要能很好的掌握手術(shù)適應(yīng)證, 規(guī)范化操作, 合理選擇內(nèi)固定材料, 加強(qiáng)宣教, 提高自我保護(hù)意識(shí), 就可以有效預(yù)防內(nèi)固定失效的發(fā)生。

鎖骨骨折；內(nèi)固定；失效

作者對本院自2003年6月～2010年6月發(fā)生的鎖骨骨折內(nèi)固定失效9例原因、失誤經(jīng)總結(jié)分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例, 男6例、女3例。年齡15～68歲,平均年齡45.3歲。其中粉碎骨折5例、單純骨折4例。鋼板螺釘固定6例、克氏針固定3例；其中螺釘松動(dòng)、起出4例, 鋼板斷裂2例, 克氏針?biāo)蓜?dòng)、脫出2例, 克氏針斷裂1例。術(shù)后至內(nèi)固定失效時(shí)間7 d～5個(gè)月, 平均2.8個(gè)月。

1.2 治療方法 選擇臂叢或全身麻醉, 患肩下墊枕, 常規(guī)鎖骨表面切口, 取出失效內(nèi)固定物, 清理骨折斷端, 確認(rèn)骨折類型, 重新復(fù)位, 對骨缺損處取適量自體髂骨植骨, 選擇合適內(nèi)固定材料行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素及骨肽注射液(安徽紅藥宏業(yè)制藥有限公司)。術(shù)后即日起三角巾屈臂懸吊患肢制動(dòng)6周, 并隨訪復(fù)查。

2 原因分析

經(jīng)總結(jié)認(rèn)為致內(nèi)固定失效的原因有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)適應(yīng)證掌握欠妥。②術(shù)中復(fù)位不滿意, 骨折斷端存在小的骨缺損或骨折間隙較大。③術(shù)中骨膜剝離廣泛。④內(nèi)固定不牢靠。⑤術(shù)后患肢過早負(fù)重活動(dòng)。⑥術(shù)后再次遭受暴力。

3 討論

鎖骨是上肢骨與軀干之間以胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)相連的唯一骨性結(jié)構(gòu), 屬支帶骨。近年來, 隨著意外傷害的增多,鎖骨骨折呈逐年上升趨勢, 約占全身骨折的6%左右［1］。目前對于鎖骨骨折治療應(yīng)采用手術(shù)還是非手術(shù)治療尚無統(tǒng)一定則。非手術(shù)治療雖療效滿意, 但長時(shí)間的外固定給患者造成生活不便, 畸形愈合也會(huì)造成肩關(guān)節(jié)部分功能受限, 局部骨性突起, 影響外觀。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是在直視下使骨折達(dá)到解剖對位, 且通過內(nèi)固定, 術(shù)后可以早期行功能鍛煉, 但各種因素導(dǎo)致的內(nèi)固定失效也一直困擾著醫(yī)生和患者。

3.1 骨皮質(zhì)的復(fù)位不理想, 使得復(fù)位后骨折斷端存在小的骨缺損或骨折間隙較大［2］。治療復(fù)位要求對移位的骨塊在保持血運(yùn)下盡量解剖復(fù)位, 以恢復(fù)皮質(zhì)的完整性, 實(shí)際中難以做到, 致醫(yī)生易忽略小的骨皮質(zhì)的復(fù)位, 使復(fù)位后的骨折斷端存在小的皮質(zhì)骨的缺損, 即使勉強(qiáng)復(fù)位, 也會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)骨的骨折間隙較大, 加之因血運(yùn)原因於回植骨皮質(zhì)表面及兩骨折斷端骨皮質(zhì)之間會(huì)出現(xiàn)骨吸收、骨溶解現(xiàn)象的發(fā)生, 使骨折間隙變寬, 骨塊力學(xué)和承載作用則減弱, 使內(nèi)固定物承受反復(fù)的彎曲應(yīng)力, 最終造成疲勞而斷裂。

3.2 術(shù)中廣泛剝離骨膜 骨干的血液供應(yīng)及回流主要依靠骨膜的滋養(yǎng)血管及靜脈叢回流。廣泛的剝離骨膜破壞骨的血運(yùn), 治療中一味追求解剖對位, 勢必要增加對骨膜的剝離,骨膜的剝離及內(nèi)固定物的植入嚴(yán)重的損害了軟組織的血供,破壞其絞鏈效應(yīng), 直接影響骨折的愈合。所以現(xiàn)代“生物學(xué)固定”并非一味追求完善的骨折解剖復(fù)位, 而是盡可能在保留局部血運(yùn)的基礎(chǔ)上完善骨折復(fù)位, 重建骨的連續(xù)性, 以達(dá)到生物力學(xué)的要求。

3.3 內(nèi)固定技術(shù)上的失誤 鎖骨呈“S”形彎曲, 近端粗大凸向前, 呈三棱柱形, 遠(yuǎn)端1/3凹向后呈扁平形。內(nèi)固定材料眾多, 但大多數(shù)鋼板都需再次預(yù)彎, 才能與鎖骨形成整體而產(chǎn)生分載系統(tǒng), 達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。預(yù)彎不理想, 可使已復(fù)位骨折再移位或加大骨折間隙, 使骨折斷端處于“合頁”狀態(tài), 鋼板長期在彎曲應(yīng)力與扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下導(dǎo)致內(nèi)固定失效。鋼板螺釘常見的失誤有：①鋼板與骨不成整體。②接骨板長度不足。③鉆孔失誤, 孔道偏離中心, 固定后使骨折處發(fā)生分離或移位。④有孔無釘, 螺釘占據(jù)孔道可以增加鋼板的強(qiáng)度。如果有孔無釘, 則鋼板反復(fù)疲勞而與孔道處斷裂。⑤螺絲釘在骨折線中, 不利于骨折端的穩(wěn)定與骨折的愈合?？耸厢樈M常見的失誤有：①克氏針太細(xì), 進(jìn)入髓腔后僅可維持立線, 而難以抵抗旋轉(zhuǎn), 骨折斷端長期處于微動(dòng)狀態(tài), 易發(fā)生斷針及骨不連。②克氏針打入內(nèi)側(cè)折端太短, 易發(fā)生松動(dòng)。故克氏針粗細(xì)一般以2 mm為宜, 進(jìn)入內(nèi)折端4～5 cm為最佳。

3.4 術(shù)后過早負(fù)重或再次遭受暴力 術(shù)后循序漸進(jìn)的功能鍛煉, 可刺激周圍軟組織的修復(fù), 提高骨折端生物力學(xué)的反應(yīng)能力, 促進(jìn)骨折的愈合, 但如果過早負(fù)重, 會(huì)使骨折斷端遭受旋轉(zhuǎn)、成角、剪式應(yīng)力, 造成髓內(nèi)新生毛細(xì)血管和已形成的骨痂斷裂, 產(chǎn)生缺血壞死, 破壞了骨折區(qū)應(yīng)力與生物學(xué)反應(yīng)之間的平衡, 所以再完美的內(nèi)固定亦是徒勞無益。故給每一個(gè)患者制定理想的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃也是骨科醫(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)。

［1］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005: 397.

［2］ 王亦璁.近年骨折治療觀點(diǎn)的反思.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 1998, 14(1):1-3.

2014-05-14］

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