滑天 馬麗霞 李曉

本文對(duì)本院收治的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥多部位異位內(nèi)膜癌變1例臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者, 女, 58歲, 絕經(jīng)9年, 主因間斷下腹痛2個(gè)月于2012年9月14日入住本院消化內(nèi)科?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛, 呈陣發(fā)性絞痛, 以臍周及下腹部為主, 伴有腹脹、腹瀉。本院立位腹平片未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲示：子宮肌瘤, 子宮肌壁間多發(fā)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)—可疑肌瘤鈣化,雙卵巢顯示不清, 子宮直腸窩位置處囊實(shí)性包塊, 大小約3.8 cm×2.6 cm, 宮體雙側(cè)低回聲包塊——考慮腫大淋巴結(jié),雙側(cè)髂血管旁低回聲結(jié)節(jié)—考慮腫大淋巴結(jié)。結(jié)腸鏡示：直腸炎。胃鏡示：慢性胃炎, HP3+。全腹+盆腔增強(qiáng)CT示：子宮惡性腫瘤可能性大, 盆腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。宮頸TCT：無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變。查血AFP 1.22 ng/ml, CEA 61.56 ng/ml, CA125 334.9 μ/ml。患者不支持消化道腫瘤, 后轉(zhuǎn)入婦科, 陰道檢查：老年型外陰, 陰道通暢, 宮頸萎縮, 光滑,子宮體后位, 稍小于正常, 輕壓痛, 雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫物, 于宮體右后方可觸及一腫物, 位置較深, 下級(jí)邊界尚清, 有明顯觸痛。診斷：①子宮肌瘤；②盆腔腫物性質(zhì)待查——卵巢瘤；③腸功能紊亂；④直腸炎；⑤慢性胃炎。有手術(shù)指征, 于2012年9月18日行子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+直腸切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮體萎縮, 于宮體后壁可觸及多個(gè)子宮肌瘤, 最大者約3 cm×4 cm。雙側(cè)卵巢均萎縮, 未見(jiàn)明顯異常, 雙側(cè)輸卵管未見(jiàn)異常。于直腸系膜間可觸及一大小約6 cm×6 cm腫物, 質(zhì)硬, 活動(dòng)欠佳, 表面漿膜層完整。請(qǐng)腫瘤外科大夫上臺(tái), 考慮腫物來(lái)源于直腸腸系膜, 由于瘤體突向腸腔, 如果切除則會(huì)損傷直腸, 需切除直腸。術(shù)中向家屬交待病情, 患者家屬表示理解, 同意切除直腸。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：子宮體肌壁內(nèi)、子宮頸上皮下間質(zhì)內(nèi)、雙側(cè)卵巢及輸卵管、直腸纖維膜至黏膜下層見(jiàn)大量中-低分化腺癌浸潤(rùn)及多量脈管內(nèi)瘤栓, 腫瘤部分呈微乳頭狀結(jié)構(gòu)；結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫組化染色結(jié)果, 符合子宮內(nèi)膜樣腺癌；女性生殖系統(tǒng)來(lái)源, 卵巢還是子宮原發(fā)不能鑒別；(直)腸上、下切緣均未見(jiàn)癌；腸周淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌(4/6), 另見(jiàn)癌結(jié)節(jié)；萎縮性子宮內(nèi)膜；子宮多發(fā)性平滑肌瘤。免疫組化：CK7(+)、CK20(-)、CDX-2(-)。于北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)診病理切片回報(bào)：(子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸漿膜至黏膜下層)見(jiàn)腺癌侵潤(rùn), (腸周淋巴結(jié))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌, 目前切片及免疫組化不能證實(shí)腫瘤來(lái)源于內(nèi)膜, 請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫組化：CK(+)、CK20(-)、CDX-2(-)。北京腫瘤醫(yī)院會(huì)診病理切片回報(bào)：直腸, 子宮和雙附件中分化腺癌, 形態(tài)學(xué)上考慮子宮內(nèi)膜樣腺癌, 癌累及子宮, 宮頸間質(zhì), 雙側(cè)卵巢和輸卵管, 和直腸(漿膜, 漿膜下, 肌肉層, 和黏膜下層)；可見(jiàn)大量脈管癌栓；轉(zhuǎn)移性腺癌見(jiàn)于腸周4個(gè)淋巴結(jié)(4/6)；子宮另外見(jiàn)多發(fā)平滑肌瘤。結(jié)合患者病史及病理結(jié)果, 考慮為異位子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變, 術(shù)后給予TC(多西他賽+卡鉑)化療。

2 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種具有惡性腫瘤行為的良性疾病,以前認(rèn)為惡變率極低。但是近幾年來(lái), 國(guó)內(nèi)外各部位的內(nèi)異灶惡變均有報(bào)道, 其病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌為多見(jiàn)［1］。其中, 繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹壁瘢痕內(nèi)異灶惡變?cè)趪?guó)內(nèi)外均有個(gè)案報(bào)道, 其病理類型多數(shù)為子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌, 少數(shù)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤［2］, 在這些病例報(bào)道中, 患者病例確診前均有誤診, 多數(shù)誤診為良性內(nèi)異癥。子宮內(nèi)膜最常見(jiàn)的種植部位是盆腔臟器和腹膜, 其中以侵犯卵巢者最為常見(jiàn), 也可出現(xiàn)在身體的其他部位［3,4］。如腸道內(nèi)子宮內(nèi)膜異位的患者可伴有腹痛、腹瀉及便血等癥狀。本例患者子宮內(nèi)膜侵犯到子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸漿膜至黏膜下層, 且術(shù)后病理證實(shí)異位子宮內(nèi)膜均發(fā)生惡變, 組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌, 其發(fā)病特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外個(gè)案報(bào)道有相似之處。

綜上所述, 子宮內(nèi)膜異位到子宮肌壁間、宮頸、雙卵巢、雙輸卵管壁、直腸等部位并不罕見(jiàn), 但異位子宮內(nèi)膜均發(fā)生惡變, 在位子宮內(nèi)膜未見(jiàn)癌變實(shí)屬罕見(jiàn), 這種情況在術(shù)前常被誤診。因此, 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)間長(zhǎng)或手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)又復(fù)發(fā)、病灶體積迅速增大時(shí), 應(yīng)高度警惕內(nèi)異病灶發(fā)生惡變, 及時(shí)手術(shù)治療排除內(nèi)異灶惡變, 以防誤診而耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

［1］王淑蘭.子宮內(nèi)膜異位癥惡變2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2006(9):1069-1070.

［2］顏耀華, 李力, 郭建新.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥癌變一例.中華婦產(chǎn)科雜志, 2012(4): 319.

［3］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:478.

［4］鄒丹.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥112例臨床觀察.臨床合理用藥, 2010, 3(15):70-71.