高強(qiáng) 趙明媚

腦室出血可導(dǎo)致腦室鑄型, 嚴(yán)重影響腦脊液循環(huán), 導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓而迅速死亡。因此, 及早清除腦室積血、疏通腦脊液循環(huán)、降低顱內(nèi)壓是腦室出血急性期治療成功的關(guān)鍵。本院2009年1月～2013年11月采用側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管術(shù)治療45例腦室出血患者, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議(成都)制定的各類腦血管病診斷要點, 急性發(fā)病, 病程3 ～24 h, 經(jīng)顱腦CT證實為腦室出血, 入院GCS評分：9～15分16例, 6～8分19例, 3～5分l0例。其中原發(fā)出血部位：基底節(jié)區(qū)27例, 腦室14例, 丘腦4例。

1.2 治療方法 患者入院后予常規(guī)對癥治療, 同時在局部麻醉下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù), 選發(fā)際上2 cm、額部中線旁開2.0 cm為穿刺進(jìn)針點。局部消毒、鋪巾, 局部麻醉電鉆鉆顱, 沿垂直兩側(cè)外耳道假想連線方向進(jìn)針, 進(jìn)針5～6 cm到達(dá)腦室后拔出針芯, 有陳舊血性腦脊液流出。術(shù)后注入含尿激酶2萬～3萬U的生理鹽水3～4 ml, 雙側(cè)外引流采用交替注藥, 注藥速度要緩慢, 夾閉引流管2 h后松管, 進(jìn)行持續(xù)引流。根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整引流袋高度, 早期引流袋位置放低,腦室系統(tǒng)恢復(fù)通暢后, 血性腦脊液顏色變淡(大多需要48 h),應(yīng)將連接引流管的引流袋固定在高于側(cè)腦室的平面10～15 cm水平。術(shù)后復(fù)查顱腦CT, 次日進(jìn)行腰大池置管腦脊液置換。在L3～4間隙用腰大池置管裝置穿刺進(jìn)入腰大池, 將引流管置入深度10 cm, 連接引流裝置, 抬高10～15 cm 置于床邊。根據(jù)CT復(fù)查情況和腦脊液引流性狀調(diào)整尿激酶用量及置管時間。術(shù)后帶管4～7 d, 平均5 d。

拔管指征：①腦脊液引流液澄清；②顱腦CT復(fù)查腦室內(nèi)高密度影消失, 腦室系統(tǒng)通暢；③試夾管24 h癥狀無惡化；可拔出引流管。

2 結(jié)果

療效評定按照腦出血治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：完全恢復(fù)日常生活、部分恢復(fù)日常生活、生活需要照顧或護(hù)理和死亡。45例患者存活42例, 死亡患者原因為多器官功能衰竭。所有存活患者均在術(shù)后行頭顱CT復(fù)查, 結(jié)果7 d內(nèi)34例側(cè)腦室及第三、四腦室內(nèi)積血基本排除干凈, 余11例顱內(nèi)血腫排除量均在75%以上。隨訪半年, 完全恢復(fù)日常生活10例,部分恢復(fù)21例, 生活需要照顧11例, 無腦室感染、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腦室出血起病急驟, 死亡率較高。Graed等［2］認(rèn)為：出血破入腦室的死亡率可由25%增加到70%。其原因不僅在于腦內(nèi)占位壓迫和中線移位導(dǎo)致腦干損害, 而且在于破入腦室的積血阻塞腦室系統(tǒng)致急性腦積水［3］。腦室出血, 特別是引起第三、四腦室和中腦導(dǎo)水管鑄型時, 直接阻礙正常腦脊液循環(huán)產(chǎn)生急性梗阻性腦積水, 壓迫丘腦下部及腦干產(chǎn)生繼發(fā)性腦室系統(tǒng)綜合征, 可引起枕骨大孔疝而出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停［4］。同時, 腦出血時釋放的活性物質(zhì), 以及自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等多種因素, 可致腦血管痙攣、血管源性及細(xì)胞源性腦水腫, 腦水腫又可加重顱內(nèi)高壓, 從而形成惡性循環(huán)［5］。

單純行側(cè)腦室外引流排出積血的效率低, 只能引流導(dǎo)水管以上的血塊, 對于第三、四腦室鑄型無法獲得理想效果。單純腦室引流能緩解由于血性腦脊液刺激所致的血管痙攣或血塊阻塞所致的腦積水, 但不能解決導(dǎo)水管以下的積血造成的急性梗阻性腦積水。

雙側(cè)腦室外引流后輔助腰大池置管引流, 可以在第三、四腦室間的中腦導(dǎo)水管兩端形成對流, 有利于第三、四腦室內(nèi)積血的流出。更迅速有效解除急性梗阻性腦積水, 清除導(dǎo)水管以下的積血, 盡早改善腦干受壓狀況。其優(yōu)點在于：①能迅速降低顱內(nèi)壓, 解除急性梗阻性腦積水, 防止腦疝形成。②便于顱內(nèi)壓的監(jiān)測和調(diào)節(jié)。側(cè)腦室引流管與腦室直接相通, 腦脊液的水平面是觀察顱內(nèi)壓的直接指標(biāo), 利用調(diào)節(jié)引流袋的放置高度, 控制顱內(nèi)壓。③先行側(cè)腦室外引流, 使顱內(nèi)壓平穩(wěn)地過渡到安全水平。再實施腰大池置管, 避免了高顱壓狀態(tài)下腰穿排放腦脊液致小腦扁桃體下疝的危險。④尿激酶是一種外源性非特異纖溶酶原激活劑, 有較強(qiáng)的溶解血腫作用, 腦室內(nèi)局部應(yīng)用安全, 能迅速、徹底地清除腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的積血, 減輕腦血管痙攣, 緩解腦膜刺激癥狀。⑤腰大池置管操作簡單易行。同時避免了多次腰穿給患者造成痛苦, 能夠增加引流量。⑥縮短了置管時間, 降低了感染的發(fā)生率。

綜上所述, 腦室外引流術(shù)加腰大池置管持續(xù)引流, 方法簡單方便、易于操作, 可以降低患者病死率和傷殘率, 提高生存質(zhì)量。

［1］朱毅, 梁玉峰, 叢雪楓, 等.尿激酶引流術(shù)治療原發(fā)性高血壓腦室出血.中華神經(jīng)外科雜志, l999, 15(2):99.

［2］Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS.Computed tomographic dignosis of intraventicular hemorrhage , etiology and prognosis.Radiology, 2008, 143(2):91.

［3］潘紅日.高血壓腦出血破入腦室的治療.急診醫(yī)學(xué), 2005, 8(4):271.

［4］饒明利, 林世和.腦血管疾病.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002:151.

［5］孫保亮, 夏作理.銀杏葉制劑對大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦水腫的防治作用研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué), 1999, 11(3): 148.