張義群，于 維，王振興，苑 生，楊 光，張 巨

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130021；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)霍林郭勒市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 通遼 029200）

近指間關節(jié)韌帶損傷是手部最常見的損傷[1]，其中側(cè)副韌帶是其重要結(jié)構(gòu)，損傷后若早期處理不當，可導致指間關節(jié)不穩(wěn)、疼痛甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2]。側(cè)副韌帶損傷機制多為旋轉(zhuǎn)或側(cè)方暴力。

常用的治療方法有保守治療和手術治療，對于側(cè)副韌帶起點或止點損傷患者，常用抽出鋼絲法或肌腱移植法來重建側(cè)副韌帶，但療效不盡如人意[3]。隨著骨錨生物力學研究的深入[4]及臨床應用的開展[5]，國內(nèi)外許多學者將微型骨錨應用于指間關節(jié)側(cè)副韌帶功能重建，但目前尚缺乏系統(tǒng)評價方法及觀察指標。近年來，本文作者對急性閉合性近指間關節(jié)側(cè)副韌帶起點或止點損傷患者應用微型骨錨修復損傷的側(cè)副韌帶，通過系統(tǒng)觀察及評價，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011—2013年吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院共收治急性閉合性近指間關節(jié)側(cè)副韌帶起點或止點損傷患者14例，共15指；男性10例11指，女性4例4指；拇指（指間關節(jié)）3指（尺側(cè)），示指2指（橈側(cè)），中指4指（尺側(cè)1指，橈側(cè)3指），環(huán)指2指（橈側(cè)），小指4指（尺側(cè)2指，橈側(cè)2指）。1指伴有撕脫骨折，但撕脫骨折塊小于關節(jié)面1/10；其余14指在起、止點或近起、止點處完全斷裂，距起、止點距離小于3mm。就診時間為傷后1～5d，均為閉合性扭轉(zhuǎn)撕脫傷。臨床表現(xiàn)：近側(cè)指間關節(jié)腫脹、疼痛及壓痛明顯，傷側(cè)明顯；向健側(cè)偏斜手指，傷側(cè)疼痛加劇，側(cè)偏幅度大于正常關節(jié)。術中局麻起效后行側(cè)方應力試驗，伸直位成角大于20°。患指X線表現(xiàn)：關節(jié)面不平行，傷側(cè)間隙寬于健側(cè)，伴或不伴撕脫骨折片。

1.2 治療方法 指神經(jīng)阻滯麻醉生效后，使用指根止血帶止血。于近指間關節(jié)側(cè)中線行縱行切口，銳性分離，充分顯露斷裂的側(cè)副韌帶，將血腫、機化組織清除，伴有撕脫骨折片（骨折片較小）者將骨塊與側(cè)副韌帶分離去除，生理鹽水沖洗創(chuàng)口。使用微型骨錨（MICRO QUICK-ANCHOR Plus 1.3mm microfix，美國強生公司）專用鉆頭在近節(jié)指骨頭或中節(jié)指骨基底部側(cè)方側(cè)副韌帶附著處鉆孔，再將錨釘植入器頂部置于預鉆孔的洞口（保證植入器的方向垂直于鉆孔口），將錨釘頂入鉆孔，錨體部的2個尖突在骨皮質(zhì)深面展開。拔出植入器，牽拉附著在錨釘上的縫線，確定錨釘安全固定于鉆孔內(nèi)。在C型臂X光機透視下確定骨錨位置，用錨尾的4-0Ethibond縫合線采用褥式縫合方法將側(cè)副韌帶縫合于止點處。調(diào)整掌板、側(cè)副韌帶的張力，避免術后出現(xiàn)伸指受限。以伸腕、屈掌指關節(jié)30°、屈指間關節(jié)20°位置石膏外固定。3周后拆除石膏，開始進行保護性功能練習，之后逐漸加強指間關節(jié)的主動和被動鍛煉。

1.3 評價標準 采用國際常用評價手指活動功能的Dargan功能評定法[6]進行評定。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2cm；差：伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2cm。

1.4 隨診方法 患者術后通過復診進行隨訪。隨訪患者均復查X線片，同時行患指側(cè)方應力試驗及關節(jié)活動度（range of motion，ROM）檢查。無失訪病例。

2 結(jié) 果

術后患者隨訪時間6～15個月，平均隨訪10.7個月。患指關節(jié)屈伸活動與健側(cè)比較無明顯差異，關節(jié)ROM為70°～110°，平均91°；關節(jié)腫痛均在2個月內(nèi)緩解；關節(jié)穩(wěn)定，側(cè)方應力試驗陰性。X線片示：骨錨位置確切，均無松動、脫落。Dargan功能評定標準評估療效，患者優(yōu)12例，良2例，可1例，優(yōu)良率達93.33%。見表1。

表1 患者術后隨訪結(jié)果及功能評價Tab.1 Follew-up results and functional evaluation of patients after operation

3 討 論

近側(cè)指間關節(jié)由中節(jié)指骨基底、近節(jié)指骨頭、掌板、固有側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶及關節(jié)囊組成，為滑車關節(jié)，只有掌背向的屈伸運動而無側(cè)方偏斜運動。固有側(cè)副韌帶呈條索狀，近起指骨頭兩側(cè)小凹內(nèi)，遠止中節(jié)指骨基底側(cè)面偏掌側(cè)的部位及掌板遠側(cè)邊緣。副側(cè)副韌帶位于固有側(cè)副韌帶近側(cè)，也起自指骨頭小凹，然后向掌側(cè)輻射，止于掌板兩側(cè)邊緣。固有側(cè)副韌帶和副側(cè)副韌帶統(tǒng)稱為側(cè)副韌帶，防止關節(jié)向兩側(cè)偏斜，與掌板一起維持關節(jié)穩(wěn)定性[2]。側(cè)副韌帶損傷機制主要是側(cè)方暴力或旋轉(zhuǎn)暴力，治療方法可分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要適于側(cè)副韌帶不完全斷裂、關節(jié)穩(wěn)定、側(cè)方無異?；顒踊?qū)κ植抗δ芤蟛桓哒遊4，7]。對于急性側(cè)副韌帶完全斷裂者非手術治療效果多不滿意，近年來學者多主張早期手術治療[8]，包括側(cè)副韌帶的修復和重建。對于側(cè)副韌帶起點或止點損傷，常用抽出鋼絲法和肌腱移植韌帶重建術。抽出鋼絲法多造成關節(jié)間隙改變，韌帶張力增大，縫合口瘢痕明顯，不能保持關節(jié)的穩(wěn)定性[9]，外露的鋼絲也存在感染的隱患，而且操作也較復雜，還需要二次抽出鋼絲；肌腱移植韌帶重建術需取自體肌腱，行韌帶重建，操作時間長，對患者副損傷較大。近年來，國內(nèi)外許多學者用骨錨修復肩關節(jié)、肘和腕部的韌帶或肌腱損傷[10]，并通過生物力學研究比較多種縫合固定技術[4]發(fā)現(xiàn)：骨錨技術不僅操作簡便，而且比標準的縫合固定技術更安全可靠。本文作者應用微型骨錨修復急性閉合性側(cè)副韌帶起點或止點撕脫患者14例15指，平均隨訪10.7個月，結(jié)果顯示：關節(jié)ROM平均91°，根據(jù)Dargan功能評分標準，優(yōu)良率93.33%，取得了滿意的臨床效果。相對于傳統(tǒng)治療方法，該術式有如下優(yōu)點：①手術操作簡單，創(chuàng)傷??；②重建韌帶固定牢固，強度良好，與骨質(zhì)緊密接觸，基本達到解剖復位；③與傳統(tǒng)術式固定4周相比，本術式固定3周，制動時間短，且無側(cè)方不穩(wěn)，可早期進行功能鍛煉；④術后指體梭形腫脹不明顯，外形好，屈伸活動度正常。

綜上所述，微型骨錨修復急性閉合性近指間關節(jié)側(cè)副韌帶起點或止點損傷效果滿意，值得臨床推廣。

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