王棟棟，孫宏志，陳耀輝，李根卡

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006)

兒童的韌帶比骺板軟骨更強(qiáng)勁，導(dǎo)致成人韌帶損傷的暴力在兒童中往往導(dǎo)致骺板骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折約占兒童全部骨骺骨折的11%～22.7%，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折后?？蓪?dǎo)致生長障礙、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎、遠(yuǎn)端骨骺缺血壞死的并發(fā)癥，損傷程度和治療效果直接影響踝關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，因此脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷得到有效治療，對于患兒的肢體生長發(fā)育至關(guān)重要。我科2008年3月至2011年5月收治此類損傷11例，均采用閉合復(fù)位和經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者中男8例，女3例，年齡6.5～12歲，平均年齡9.1歲。傷后就診時間為1 h至3 d，平均1.5 d。均為閉合性損傷，按Salter-harris分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，全為II型，同時伴有移位。

1.2 方法 為了避免醫(yī)源性的脛骨遠(yuǎn)端骺板損傷，11例均在手術(shù)室采取全身麻醉下閉合復(fù)位。先予跟骨結(jié)節(jié)置入一枚2.0克氏針沿移位方向做對抗?fàn)恳诔掷m(xù)牽引狀態(tài)下，根據(jù)反損傷機(jī)制進(jìn)行骨折復(fù)位［2］。在“C”形臂透視骨骺損傷達(dá)到解剖復(fù)位后，根據(jù)骨折情況和骨折塊大小選用2～4枚空心螺釘經(jīng)皮由前向后固定骨折的干骺端，確定空心螺釘前部螺紋要全部跨過骨折線，其長度能達(dá)到對側(cè)皮質(zhì)。術(shù)中最重要的是使用“C”型臂X射線監(jiān)視以確?？招穆葆敳粨p傷關(guān)節(jié)面和骺板。手術(shù)治療主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使關(guān)節(jié)面間隙＜2 mm同時保證骺板解剖復(fù)位。術(shù)后24小時預(yù)防性使用抗生素，膝上石膏托外固定3～4周，接著換膝下行走石膏3～4周，期間可允許部分負(fù)重，石膏拆除后開始踝關(guān)節(jié)運動范圍的鍛煉，一般不需要保護(hù)性夾板或支具［3］。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］優(yōu):無臨床癥狀，傷肢無明顯短縮，骨折成角＜5度，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在5度以內(nèi)。良:無臨床癥狀，傷肢短縮＜2 cm，成角＜15度，踝關(guān)節(jié)屈伸受限在10～15度以內(nèi)。差:疼痛，患肢短縮2 cm以上，成角＞15度，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在15度以上，傷肢不能負(fù)重者。

2 結(jié)果

本組11例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間45min，術(shù)中平均失血量10ml，平均住院時間10天。11例骨折均達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后隨訪6～18個月，平均18個月。療效優(yōu)10例、良1例。X射線檢查骨折均愈合，無骺早閉，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形及活動時疼痛(圖1、圖2)。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)前CT、X射線片

圖2 脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后復(fù)查X射線片

3 討論

研究證明骨骼發(fā)育階段中，骺板的連接比正常的肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊弱，骺板的強(qiáng)度較韌帶弱2～5倍，所以當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶損傷之前，已超過骺板所能耐受的程度，易發(fā)生骨骺骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨骺的損傷程度和治療效果直接影響脛骨后期的生長發(fā)育及踝關(guān)節(jié)的功能形態(tài)。任何損傷均有可能致骺板早閉和骨橋形成，從而發(fā)生肢體的短縮、成角畸形、關(guān)節(jié)炎、遠(yuǎn)端骨骺缺血壞死等并發(fā)癥，直接影響長骨縱向生長和關(guān)節(jié)形態(tài)與功能［5］。

骨骺損傷的Salter-Harris分型是目前臨床應(yīng)用最為廣泛和最適用的一種分類方法，它基于骨骺損傷的病理基礎(chǔ)，分類描述對臨床治療具有很好的指導(dǎo)作用［6］。根據(jù)Salter-Hards骺板損傷分型法:Ⅱ型骨折線通過部分骺板后折向干骺端，分離的骨骺帶有一塊三角形干骺端骨片。Salter-HardsⅡ型骨折是最多見的，占44.8%，Ⅱ型損傷預(yù)后較好，因其不涉及骺板生長區(qū)，骨骺分離在軟骨生長不太活躍的肥大細(xì)胞層［7］。

對于II型骨折有內(nèi)外翻成角或旋轉(zhuǎn)畸形則不能自行矯正，因此成角和旋轉(zhuǎn)畸形必須糾正。最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，牢固固定及早期功能鍛煉，是脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折治療取得良好效果的關(guān)鍵。骺板周圍的Ranvier區(qū)具有成骨作用，后易形成骨橋而發(fā)生生長阻滯和成角畸形。因此以對骨骺骨折進(jìn)行治療時，要求采取無創(chuàng)或微創(chuàng)的方法，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，同時對于骨骺和Ranvier區(qū)干擾減小到最低限度。骨骺損傷時骺板的生發(fā)層受到擠壓，最容易發(fā)生生長停止，或伴有骨橋形成。為避免損傷嬌嫩的骺板，所有骨折無論閉合或切開均應(yīng)采取無損傷復(fù)位，避免任何暴力手法。強(qiáng)調(diào)充分牽引，保持骺板在輕度分離狀態(tài)下手法復(fù)位，以減輕對生發(fā)層的擠壓。

在治療中對于脛、腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患兒，應(yīng)先復(fù)位腓骨，因為下脛腓關(guān)節(jié)前側(cè)強(qiáng)大的脛腓韌帶是阻擋脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位的主要原因，通過腓骨內(nèi)支撐器的作用，牽引骨折遠(yuǎn)近端，使骨膜產(chǎn)生張力，便于脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的復(fù)位。本組11例患兒中有3例進(jìn)行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。我們體會腓骨固定后脛骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性明顯增加，這為其復(fù)位提供了非常有利的條件。

術(shù)中根據(jù)患兒骨折塊的大小選用直徑3 mm或4 mm的空心螺釘，因其中空的特點，細(xì)克氏針可作為導(dǎo)向，調(diào)節(jié)靈活又能加壓，較容易固定骨折于解剖復(fù)位又較少破壞骨質(zhì)，同時保護(hù)骨骺，有益于骨折愈合。術(shù)中要注意螺釘不損傷關(guān)節(jié)面和骺板，禁止穿過骺板骨骺，同時前部的螺紋要全部跨過骨折線，否則影響加壓固定的效果。復(fù)位和內(nèi)固定成功的標(biāo)準(zhǔn)是骺板解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面光滑、關(guān)節(jié)面間隙＜2 mm和骨折穩(wěn)定。閉合整復(fù)可以避免手術(shù)對骨骺的創(chuàng)傷，減少手術(shù)所帶來的周圍軟組織出血滲出及粘連，減少術(shù)后關(guān)節(jié)功能僵硬的可能性?？招尼攦?nèi)固定可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛練，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以便得到一個穩(wěn)定、無痛、靈活和無畸形的踝關(guān)節(jié)。是一個既能維持骨折位置。又能最大限度減少并發(fā)癥的好方法［8～11］。

術(shù)后根據(jù)術(shù)中骨折固定情況及穩(wěn)定程度決定是否使用外固定。患者應(yīng)在疼痛和腫脹允許時即開始股四頭肌，腘繩肌和外展肌的鍛煉;術(shù)后一周開始踝關(guān)節(jié)運動范圍鍛煉和加強(qiáng)鍛煉，爭取達(dá)到背伸90°～100°，跖屈 15°～20°的目標(biāo);術(shù)后二周指導(dǎo)患者扶雙拐下地站立，患肢部分負(fù)重，完全負(fù)重時間，根據(jù)X射線片骨折愈合情況來決定。在此需要強(qiáng)調(diào)過早負(fù)重，會使尚未堅強(qiáng)愈合的關(guān)節(jié)面松動，引起骨折間隙增大及關(guān)節(jié)軟骨損傷，臨床治療中需注意。

我們推薦在“C”型臂X射線機(jī)監(jiān)視下采用手法復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定的方法治療Salter-HardsⅡ型骨折是因為這不但能達(dá)到最少的復(fù)位次數(shù)又能增加骨折的穩(wěn)定性，最大程度地保護(hù)骺板不再受損傷，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，減少了關(guān)節(jié)功能障礙、骨折再移位、踝部發(fā)育畸形等并發(fā)癥，更好地滿足患兒及家屬的要求，適合于在臨床中推廣使用。

［1］Taξkiran MC，Turgut A，Kalenderer O，etal.Clinical and radiological results in distal tibial physeal injuries［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18(6):495-500.

［2］Yildirim AO，Oken OF，Kati YA，et al.Factors affecting the closed reduction of diaphyseal fractures of the femur［J］.Eur JOrthop Surg Traumatol，2012，43(1):1-32.

［3］石青，楊建平，龔仁鈺，等.手法復(fù)位空心螺釘固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折［J］.中華骨科雜志，2010，30(9):876-881.

［4］于泓淼.兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的閉合治療［J］.中外醫(yī)療，2009，28(14):5-6.

［5］周宏艷，趙洪波，左玉明.閉合復(fù)位空心釘克氏針內(nèi)固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8):743-744.

［6］Kraus R，Kaiser M.Growth disturbances of the distal tibia after physeal separation-whatdowe know，whatdowe believewe know?A review of current literature［J］.Eur JPediatr Surg，2008，18(5):295-299.

［7］趙玉濤，周成帥.旋轉(zhuǎn)抖動手法結(jié)合小夾板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(35):186.

［8］林治建，高述玲，馬樹杭.骨骺撐開術(shù)治療陳舊脛骨遠(yuǎn)端 Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(8):746-747.

［9］劉景一，韓立仁，楊曉飛.兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷2l例分析［J］.實用骨科雜志，2005，11(4):375-376.

［10］Schneidmueller DM.Surgical treatmentof fracturesof the distal tibia in adolescents［J］.Oper Orthop Traumatol，2008，20(4-5):354-363.

［11］Podeszwa DA，Wilson PL，Holland AR，et al.Comparison of bioabsorbable versusmetallic implant fixation for physeal and epiphyseal fractures of the distal tibia［J］.JPediatr Orthop，2008，28(8):859-863.