劉麗紅，李 杰，郝清斌，劉慶多，董新峰，周步琴，蒲寶平

(甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院超聲影像科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種起源于肝細(xì)胞的惡性上皮性腫瘤。我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，因肝癌致死的病例已占惡性腫瘤死亡的第二位。HCC多在慢性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，在常規(guī)二維聲像圖上可表現(xiàn)多種類型，特異性的表現(xiàn)出現(xiàn)率極低，與其他肝腫瘤鑒別較為困難，敏感性及特異性尚不及增強(qiáng)CT(contrast-enhanced computed tomography，CECT)。超聲造影(contrastenhanced ultrasonography，CEUS)定量分析技術(shù)對(duì)HCC的診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)［1～5］。本研究旨在研究HCC的CEUS定量分析和CECT影像學(xué)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)CEUS定量分析技術(shù)對(duì)提高HCC診斷準(zhǔn)確性的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2012年2月至2014年2月在我院就診的46例有慢性肝炎和肝硬化病史、常規(guī)彩超或CT發(fā)現(xiàn)肝臟可疑HCC病灶患者。其中男42例，女4例;年齡34～76歲［(58.38±8.72)歲］;29例為單發(fā)病灶，17為多發(fā)病灶。

1.2 研究方法 同期進(jìn)行肝臟CEUS定量分析和CECT檢查后，均行穿刺病理檢查或手術(shù)病理明確診斷。多發(fā)病灶時(shí)選擇最大者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。

1.2.1 儀器與造影劑 ①超聲診斷儀器及造影劑:使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz，應(yīng)用反向脈沖諧波顯像技術(shù)。配有實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像(CnTI)技術(shù)及QLABROI軟件，機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)調(diào)至0.07。采用Bracco公司的超聲造影劑SonoVue。②CECT儀器及造影劑:采用美國GE64排螺旋CT設(shè)備，造影劑為非離子型造影劑碘海醇。

1.2.2 檢查方法 ①基線超聲檢查:患者首先進(jìn)行非增強(qiáng)超聲檢查，在灰階成像下確認(rèn)有單發(fā)的肝局灶性病變。對(duì)每一病灶進(jìn)行測(cè)量、定位和特征描繪(邊界、形狀、回聲)。使用彩色多普勒超聲評(píng)估血供。以數(shù)字化方式存儲(chǔ)檢查過程中的代表性序列。②CEUS檢查:進(jìn)入機(jī)械指數(shù)(0.07)成像模式，經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注方式注射2.4 ml造影劑，隨之用5 ml生理鹽水沖注，實(shí)時(shí)觀察病灶灌注過程及回聲變化至少4 min，動(dòng)態(tài)造影數(shù)據(jù)采集保存于機(jī)器硬盤中，回放后由兩位以上醫(yī)師共同讀片及分析。依據(jù)病灶在造影動(dòng)脈期、門脈期及延遲期相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的回聲對(duì)比，將增強(qiáng)程度分為高、等和低增強(qiáng)3種。將造影過程分為3個(gè)時(shí)相:動(dòng)脈脈相(8～30 s)、門脈相(30～120 s)和延遲相(120 ～360 s)［6］。③CEUS 定量分析:進(jìn)入QLAB-ROI軟件，隨機(jī)分析，勾畫整個(gè)病灶去除壞死區(qū)作為感性趣區(qū)(ROI)，并在同一水平肝實(shí)質(zhì)設(shè)置另一對(duì)照感興趣區(qū)，采用統(tǒng)一大小(5 mm×5 mm)取樣框，繪制造影劑注入后120 s的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)及伽馬擬合曲線，獲取定量指標(biāo)，包括始增時(shí)間、始增強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰強(qiáng)度、上升支斜率、下降支斜率、曲線下面積。④CECT檢查:全肝平掃后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)高壓注射器于肘靜脈內(nèi)單相注射碘海醇，速率為3 m l/s，在動(dòng)脈期20 s、門脈期50～60 s、平衡期2～3 min各取一小段(每段約6～8 s)進(jìn)行掃描。CT檢查結(jié)束后，CT診斷由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹部影像診斷專家進(jìn)行閱片，記錄病灶的大小、瘤內(nèi)壞死及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)變化等特征，最后做出影像診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例病灶中病理證實(shí)36例為HCC，8例增生結(jié)節(jié)，2例血管瘤。病灶直徑范圍1.5～5.8 cm［(3.8±2.5)cm］。36例HCC中高分化12例、中分化15例、低分化9例。

2.1 常規(guī)CEUS增強(qiáng)模式分析 HCC病灶區(qū)超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退為低增強(qiáng)，即所謂的“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式。本組36例HCC病灶中，常規(guī)CEUS有18例(50%)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期退出;14例(38.9.7%)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期退出;2例(5.6%)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，病灶至延遲期未見退出呈等增強(qiáng)診斷為良性病灶;2例(5.6%)HCC動(dòng)脈期呈等增強(qiáng)診斷為良性病灶。10例良性病灶中，CEUS將1例肝硬化增生不良結(jié)節(jié)和1例血管瘤診斷為HCC，余8例診斷正確。

2.2 TIC及伽馬擬合曲線定量分析 HCC病灶區(qū)與周圍肝組織相比，HCC腫瘤區(qū)的灌注曲線規(guī)律是上升快(上升支斜率大，始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間小)、峰值高(達(dá)峰強(qiáng)度大)以及下降快(下降支斜率大);而周圍肝實(shí)質(zhì)區(qū)的灌注曲線規(guī)律是上升慢(上升支斜率小，始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間大)、峰值低(達(dá)峰強(qiáng)度小)以及下降慢(下降支斜率小)。其始增時(shí)間、始增強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰強(qiáng)度、上升支斜率、下降支斜率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而HCC病灶區(qū)與周圍肝組織的曲線下面積之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。36例HCC中有35例的TIC及伽馬擬合曲線上升快、峰值高以及下降快，曲線呈“快上快下”型，診斷為HCC。有1例曲線呈“慢上慢下”型，診斷為良性病灶。10例良性病灶中有9例的TIC及伽馬擬合曲線上升速度快慢不一，多數(shù)上升較慢、峰值低以及下降慢，曲線呈“慢上慢下”，診斷為良性病灶;1例曲線呈“快上快下”型，診斷為HCC。HCC病灶區(qū)與周邊肝實(shí)質(zhì)的TIC及伽馬擬合曲線定量參數(shù)比較見表1。

表1 HCC病灶區(qū)周圍肝組織的TIC及伽馬擬合曲線定量參數(shù)比較

2.3 CECT增強(qiáng)模式分析 36例HCC病灶中，CECT動(dòng)脈期31個(gè)病灶顯示強(qiáng)化，至平衡期29個(gè)呈低密度;2個(gè)呈等密度提示血管瘤。另外，有2個(gè)病灶因CECT未能顯示而漏診;2個(gè)病灶增強(qiáng)各期均呈低密度提示硬化結(jié)節(jié);1個(gè)僅提示平衡期低密度灶。10個(gè)良性病灶中，CECT將1個(gè)肝硬化增生不良結(jié)節(jié)診斷為HCC。

2.4 診斷HCC的準(zhǔn)確性和診斷符合率評(píng)價(jià) 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較 CEUS定量分析、常規(guī)CEUS和CECT檢查對(duì)HCC診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性見表2。

表2 CEUS定量分析技術(shù)、常規(guī)CEUS和CECT對(duì)HCC診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性的比較

3 討論

HCC的CEUS在我國已開展多年，但是多局限于常規(guī)CEUS與CECT之間血流灌注特征的研究，罕有對(duì)超聲造影進(jìn)行定量分析并與CECT之間進(jìn)行比較的報(bào)道。

本研究對(duì)46例可疑HCC的肝臟病灶進(jìn)行常規(guī)CEUS、CEUS定量分析和CECT檢查，對(duì)CEUS定量分析與常規(guī)CEUS、CECT對(duì)HCC診斷的敏感性、特異性和診斷符合率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示:CEUS定量分析技術(shù)診斷HCC的敏感性和診斷符合率明顯高于常規(guī)CECU及CECT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);特異性較CECU提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與CECT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

CEUS可以觀察腫瘤血管的灌注特點(diǎn)，其表現(xiàn)由HCC的組織病理學(xué)基礎(chǔ)所決定。由于HCC病灶具有增生雜亂、扭曲擴(kuò)張的腫瘤新生血管，血供直接來源于肝動(dòng)脈分支，并有明顯的動(dòng)靜脈瘺形成［7］。這種病理基礎(chǔ)決定了其超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相增強(qiáng)、門脈相和延遲相減退，即所謂的“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式［8～10］。CEUS相對(duì)于 CECT能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地觀察肝臟病灶全貌，有可能在整個(gè)增強(qiáng)期間進(jìn)行高時(shí)間分辨率的連續(xù)成像，不必局限于明確的預(yù)定義時(shí)間內(nèi)。但是常規(guī)CECU僅從實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)錄像中觀察造影劑的充填與消退，即灰階的變化［11］，對(duì)造影結(jié)果的判斷多依賴于超聲診斷醫(yī)師的肉眼觀察，具有一定的主觀性，且不易發(fā)現(xiàn)造影過程中較微弱的強(qiáng)度差異，缺乏對(duì)病灶及周邊肝組織的造影結(jié)果定量分析的客觀診斷依據(jù)，與CECT相比其診斷價(jià)值沒有明顯提高。本研究利用CEUS定量分析技術(shù)對(duì)46例可疑HCC的病灶進(jìn)行常規(guī)CEUS，并在CEUS基礎(chǔ)上經(jīng)QLAB-ROI軟件繪制TIC曲線及伽馬擬合曲線，較為客觀真實(shí)反映了HCC及肝實(shí)質(zhì)不同的灌注特點(diǎn):與肝實(shí)質(zhì)相比腫瘤區(qū)的TIC灌注曲線規(guī)律是上升快(上升支斜率大，始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間少)，峰值高(達(dá)峰強(qiáng)度大)，下降快(下降支斜率大);伽馬擬合曲線較TIC更具有直觀性。這些特點(diǎn)均進(jìn)一步顯示了HCC以動(dòng)脈供血為主、相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)呈“快進(jìn)快出”的血流灌注特點(diǎn)，與HCC的病理學(xué)特征及CECT表現(xiàn)一致，為HCC的診斷提供了客觀的量化參數(shù)，更加容易發(fā)現(xiàn)造影過程中較微弱的強(qiáng)度差異，有效彌補(bǔ)了常規(guī)CEUS的主觀性，明顯提高了超聲診斷價(jià)值。

CECT雖然具有對(duì)病灶及周圍肝實(shí)質(zhì)的CT值進(jìn)行定量分析診斷的依據(jù)，但CECT只是以固定的時(shí)間間隔進(jìn)行掃描，由于對(duì)比劑循環(huán)存在個(gè)體差異，較難準(zhǔn)確判斷峰值濃度到達(dá)及持續(xù)時(shí)間，而且CT檢查使用的非離子碘化造影劑是一種細(xì)胞外間隙對(duì)比劑，其在生物學(xué)分布上無特異性，其不僅可以在血管內(nèi)分布，也可以在細(xì)胞間隙內(nèi)存在，所以這種造影劑在血管內(nèi)存在時(shí)間較短。故CECT可能錯(cuò)過增強(qiáng)過程中一些稍縱即逝的動(dòng)態(tài)變化特征［8］。

從臨床應(yīng)用而言，CEUS無放射線的輻射危害，較CECT便宜，病人易于接受。超聲造影劑安全性高，主要成分為氟化硫(SF6)氣體微泡，不會(huì)產(chǎn)生CT增強(qiáng)的碘過敏反應(yīng)，且多次需要量少，對(duì)心腎功能衰竭的病人仍可耐受。由于超聲波微泡僅分布于毛細(xì)血管內(nèi)、血池內(nèi)，不進(jìn)入細(xì)胞外間隙.是真正的血管池造影劑［5］。CEUS定量分析技術(shù)為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，可以實(shí)時(shí)連續(xù)記錄造影劑進(jìn)入肝腫瘤及肝實(shí)質(zhì)直至消退的完整過程，可更好地顯示肝癌腫瘤組織和周圍正常肝組織的血流灌注特點(diǎn)。

綜上，CEUS定量分析技術(shù)可明顯提高超聲檢查對(duì)HCC診斷的敏感性和診斷符合率，有效避免主觀和客觀因素的影響，降低對(duì)HCC的漏診及誤診率，具有相當(dāng)?shù)呐R床實(shí)用價(jià)值。

［1］鄭榮琴，呂明德.超聲造影新技術(shù)臨床應(yīng)用［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:156.

［2］陳敏華，嚴(yán)昆.新型造影劑與灰階超聲造影技術(shù)對(duì)肝腫瘤的診斷價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13(1):43-47.

［3］杜聯(lián)芳.超聲造影新技術(shù)的臨床實(shí)踐［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2008:22-28.

［4］Brannigan M，Burns PN，Wilson SR.Blood flow patterns in focal liver lesions atmicrobubble-enhanced US［J］.Radiographics，2004，24:921-35.

［5］王婧，孫婧，楊紅，等.超聲造影在肝臟腫瘤良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(22):6820-6822.

［6］Claudon M，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)update 2008［J］.Ultraschall Med，2008，29(1):28-44.

［7］McDonald DM，F(xiàn)oss AJ.Endothelial cells of tumor vessels:abnormal but not absent［J］.Cancer Metastasis Rev，2000，19(122):109-120.

［8］陳興美，李星云，馬彩葉，等.實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)肝局灶性病變定性方面的對(duì)比研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(5):388-390.

［9］丁紅，王文平，張暉，等.肝腫瘤動(dòng)態(tài)灰階超聲造影和增強(qiáng)CT表現(xiàn)的比較研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12(12):730-732.

［10］呂明德，謝曉燕，徐輝雄，等.肝局灶性病變超聲造影:參照歐洲指南1015例臨床報(bào)告［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，6(6):431-434.

［11］王知力，唐杰，魯通，等.肝局灶性病變的超聲造影定量分析及其在定性診斷中的意義［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15(8):576-579.