刁永鵬，劉昌偉，宋小軍，陳躍鑫，郭李龍，鄭月宏，劉 暴，葉 煒，陸 夏，李擁軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

兩種頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式治療頸動脈狹窄的臨床分析

刁永鵬，劉昌偉，宋小軍，陳躍鑫，郭李龍，鄭月宏，劉 暴，葉 煒，陸 夏，李擁軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

目的分析翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (eCEA)及頸動脈內(nèi)膜剝脫+人工血管補(bǔ)片成形術(shù) (pCEA)治療顱外段頸動脈狹窄患者的療效及治療成本。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院血管外科2009年10月至2012年10月行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的頸動脈狹窄患者資料，所有患者按手術(shù)方式不同分為eCEA組和pCEA組。結(jié)果兩組患者性別、年齡、危險因素、病變狹窄程度及雙側(cè)病變例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)。eCEA組在使用轉(zhuǎn)流管、抗生素例數(shù)、手術(shù)時間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用上均低于pCEA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。兩組治療效果、并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)死亡、術(shù)后再狹窄及術(shù)后同側(cè)腦卒中比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)。結(jié)論兩種手術(shù)方式均安全、有效，eCEA術(shù)式在治療成本上優(yōu)于pCEA術(shù)式，可作為首選術(shù)式。

頸動脈狹窄;頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù);治療成本;治療效果

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：131-134

隨著中國社會工業(yè)化和老齡化進(jìn)程的加快，目前腦卒中已成為國民第1位的死亡原因，并且正以每年8．7%的速率遞增，其致殘率約70%，病死率約30%，不同治療手段成本差異很大，已成為一個影響社會衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的重要社會問題［1］。目前多個隨機(jī)對照試驗(yàn)已證實(shí)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (carotid endarterectomy，CEA)相比于內(nèi)科藥物治療對于預(yù)防腦卒中具有明顯優(yōu)勢［2-4］，是目前治療顱外段頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (eversion CEA，eCEA)和頸動脈內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片成形術(shù) (CEA with patch angioplasty，pCEA)兩種術(shù)式的療效及治療成本。

對象和方法

對象回顧性分析2009年10月至2012年10月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科行CEA治療的頸動脈狹窄患者的臨床資料。按手術(shù)方式不同分為eCEA組和pCEA組。所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)和/或數(shù)字減影血管造影檢查確診。頸動脈狹窄率判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

手術(shù)方法采用全身麻醉，取胸鎖乳突肌前緣切口，顯露頸動脈鞘，游離出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，靜脈內(nèi)注入肝素達(dá)到全身肝素化 (1 mg/kg體重)。術(shù)中選擇性使用轉(zhuǎn)流管［5］。分別阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外和甲狀腺上動脈，1．0%利多卡因封閉頸動脈竇周圍神經(jīng)，于頸動脈分叉處斜形切斷頸內(nèi)動脈(翻轉(zhuǎn)術(shù)式)或縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈，顯微鏡下剝除頸內(nèi)動脈、頸動脈分叉處和頸總動脈增厚的內(nèi)膜，清除剝離面碎片和浮動內(nèi)膜;用7-0無損傷血管縫線原位吻合頸內(nèi)動脈和頸總動脈斷端 (翻轉(zhuǎn)術(shù)式)或取聚四氟乙烯或滌綸人工血管補(bǔ)片，用7-0無損傷血管縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)血管壁。吻合完成后依次開放頸外、頸總及頸內(nèi)動脈，確切止血后放置傷口內(nèi)引流管，逐層縫合切口。

觀察指標(biāo)記錄兩組患者的性別、年齡、癥狀、疾病危險因素、頸動脈狹窄程度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、使用抗生素例數(shù)及住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治療效果等指標(biāo)。住院費(fèi)用包括患者住院期間的輔助檢查、治療、手術(shù)、藥物及一次性耗材等費(fèi)用。采用電話或門診隨訪的形式，隨訪患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況、手術(shù)相關(guān)死亡 (術(shù)后1個月內(nèi))、手術(shù)側(cè)卒中及術(shù)后再狹窄。術(shù)后再狹窄定義為手術(shù)側(cè)頸動脈超聲提示血管狹窄≥50%。治療效果根據(jù)術(shù)后癥狀改善情況及頸動脈超聲檢查結(jié)果分為：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡［6-7］。治愈：即術(shù)前腦缺血癥狀完全緩解，術(shù)后影像學(xué)檢查提示病變部位狹窄已完全解除;好轉(zhuǎn)：即術(shù)前腦缺血癥狀部分緩解，或術(shù)后影像學(xué)檢查提示病變部位狹窄部分解除;未愈：即術(shù)前腦缺血癥狀未緩解，甚至加重，術(shù)后影像學(xué)檢查提示病變部位狹窄未解除。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

結(jié) 果

一般資料共248例患者完成隨訪，共行274例次手術(shù)，其中eCEA組101例次、pCEA組173例次。兩組患者性別、年齡和疾病危險因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05) (表1)。兩組患者頸動脈狹窄程度均超過50%，在手術(shù)側(cè)病變狹窄程度、雙側(cè)病變例數(shù)及無癥狀患者例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表2)。

表1 兩組患者年齡、性別、危險因素比較Table 1 Comparison of age，gender，and risk factors between the two groups

主要評價指標(biāo)eCEA組在轉(zhuǎn)流管應(yīng)用、使用抗生素例數(shù)、手術(shù)時間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用上均低于pCEA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05) (表3)。在治療效果上，eCEA組96例治愈、3例好轉(zhuǎn)、1例未愈、1例死亡，pCEA組167例治愈、5例好轉(zhuǎn)、1例未愈;兩組患者在治療效果上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0．535)。

手術(shù)安全性及預(yù)后248例患者平均隨訪時間(22±9)個月 (4～36個月)。eCEA組共出現(xiàn)7例并發(fā)癥，分別為：1例術(shù)中腦卒中、舌下神經(jīng)牽損傷，經(jīng)保守治療后未遺留明顯后遺癥;1例術(shù)后急性心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科治療后緩解;4例術(shù)后腦過度灌注綜合征，其中1例術(shù)后第6天腦出血死亡，另外3例經(jīng)降顱壓治療后癥狀緩解;1例術(shù)后傷口內(nèi)血腫，再次行手術(shù)探查止血，并予輸血治療。共有3例患者分別在術(shù)后第12、14、25個月出現(xiàn)手術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄。有2例患者分別在術(shù)后第12、18個月出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腦卒中。pCEA組共出現(xiàn)10例并發(fā)癥，分別為：1例術(shù)中腦卒中，經(jīng)保守治療后遺留一側(cè)肢體偏癱;1例術(shù)后急性冠脈綜合征，對癥治療后緩解;4例術(shù)后腦過度灌注綜合征，對癥降顱壓治療后緩解;1例術(shù)中舌下神經(jīng)損傷、1例喉上神經(jīng)損傷，經(jīng)對癥治療后緩解;1例術(shù)后低血壓、竇性心動過緩，予多巴胺升壓治療后緩解;1例補(bǔ)片感染，于術(shù)后第5天改行自體大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。有4例患者分別在術(shù)后第15、17、18、24個月出現(xiàn)手術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄。有3例患者分別在術(shù)后第9、14、17個月出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腦卒中。eCEA組和pCEA組患者在手術(shù)并發(fā)癥 (6．93%比5．78%，P=0．703)、感染性并發(fā)癥 (0% 比 0．58%，P=0．444)、手術(shù)相關(guān)死亡 (0．99%比 0%，P=0．190)、術(shù)后再狹窄 (2．97% 比 2．31%，P=0．739) 以及術(shù)后同側(cè)腦卒中 (1．98%比1．73%，P=0．883) 方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

自1953年DeBakey等［8］成功完成世界上第1例CEA后，歷經(jīng)60年的發(fā)展，目前有3種主要術(shù)式，即：標(biāo)準(zhǔn)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (standard CEA，sCEA)、pCEA、eCEA。目前研究表明，在圍手術(shù)期卒中率、死亡率及遠(yuǎn)期再狹窄率方面eCEA和pCEA均優(yōu)于sCEA［9-11］。但對于eCEA和pCEA兩種術(shù)式的優(yōu)劣目前仍缺乏足夠的大規(guī)模隨機(jī)對照研究證據(jù)。本研究顯示eCEA和pCEA兩種術(shù)式在治療效果、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)死亡率、術(shù)后再狹窄以及術(shù)后同側(cè)腦卒中上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)，一項(xiàng)隨訪4年的回顧性研究［12］和本研究的結(jié)果類似，表明兩種術(shù)式均安全有效。

表2 兩組患者雙側(cè)病變、頸動脈狹窄程度及無癥狀患者情況［n(%)］Table 2 Bilateral lesions，stenosis degree of target carotid artery and asymptomatic patients in the two groups［n(%)］

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、使用抗生素例數(shù)及住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較Table 3 Comparison of indicators related to the operation，antibiotics application cases，hospitalization days，and hospitalization cost between the two groups

抗生素的不合理使用已經(jīng)成為全球性的醫(yī)療衛(wèi)生難題，在增加了細(xì)菌耐藥和藥物毒副反應(yīng)的同時，也大大增加了醫(yī)療成本。Krishnan和Clowes［13］對4篇關(guān)于CEA術(shù)后人工補(bǔ)片感染的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，納入10 100例患者，術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率為0．26% ～0．71%，其中人工血管補(bǔ)片成形術(shù)后感染發(fā)生率為0．37% ～1．76%。由于感染發(fā)生率低，目前導(dǎo)致補(bǔ)片感染的危險因素尚不明確，觀察病例中絕大部分出現(xiàn)補(bǔ)片感染的患者都接受了圍術(shù)期使用抗生素治療，并未顯示出對感染的預(yù)防作用。本研究由于pCEA組常規(guī)應(yīng)用人工血管補(bǔ)片，因此在抗生素使用例數(shù)上明顯高于eCEA組 (P＜0．05)，且有1例 (0．58%) 患者雖然術(shù)中預(yù)防應(yīng)用了抗生素，但術(shù)后仍出現(xiàn)人工血管補(bǔ)片感染。這表明pCEA術(shù)式不僅增加了抗生素的使用和相應(yīng)的治療成本，在預(yù)防補(bǔ)片感染上也未顯示出其優(yōu)勢。

此外，本研究顯示eCEA術(shù)式在轉(zhuǎn)流管使用例數(shù)、手術(shù)時間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用上均明顯低于pCEA術(shù)式 (P＜0．05)，表明eCEA術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：不需常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管、不需補(bǔ)片成形、避免了人工補(bǔ)片感染的可能，從而降低了住院時間和治療成本。雖然eCEA組有1例患者術(shù)后腦出血死亡，但兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)，分析原因可能與術(shù)后血壓控制不佳、顱內(nèi)過度灌注有關(guān)。由于初學(xué)者很少從eCEA開始，且掌握該技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，因此，筆者倡導(dǎo)在掌握sCEA和pCEA的基礎(chǔ)上逐步開展eCEA，一旦掌握了該項(xiàng)技術(shù)，它可能比sCEA和pCEA更容易執(zhí)行。

綜上，兩種手術(shù)方式均安全、有效，eCEA術(shù)式在降低轉(zhuǎn)流管及抗生素使用率、減少手術(shù)時間、降低住院天數(shù)及治療成本上具有明顯優(yōu)勢，可作為治療顱外段頸動脈狹窄的首選術(shù)式。

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Clinical Analysis of Two Carotid Endarterectomy Procedures in Treating Carotid Artery Stenosis

DIAO Yong-peng，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，CHEN Yue-xin，GUO Li-long，ZHENG Yue-hong，LIU Bao，YE Wei，LU Xia，LI Yong-jun

Department of Vascular Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LI Yong-jun Tel：010-69152500，E-mail：yongj_93@hotmail．com

ObjectiveTo analyze the effectiveness and costs of the eversion carotid endarterectomy(eCEA)and the carotid endarterectomy with patch angioplasty(pCEA)in treating carotid artery stenosis．MethodsPatients with carotid artery stenosis who underwent the carotid endarterectomy in the vascular surgery department of Peking Union Medical College Hospital from October 2009 to October 2012 were enrolled in this study．According to the two different surgical procedures，the patients were divided into eCEA group and pCEA group．ResultsThe two groups were not significantly different in terms of gender，age，risk factors，stenosis degree of carotid artery，and the ratio of bilateral lesions(all P ＞0．05) ．The ratio of shunt and antibiotics application，operative time，hospitalization cost，and length of hospital stay in the eCEA group were significantly lower than those in pCEA group(P ＜0．05) ．The therapeutic effectiveness，complications，surgery-related death，restenosis，and ipsilateral stroke were not significantly different between these two groups(P ＞ 0．05)．Conclusion Both surgical procedures are safe and effective in treating the carotid artery stenosis;however，eCEA has lower cost when compared with pCEA and therefore can be used as the first choice．

carotid stenosis;carotid endarterectomy;treatment costs;treatment effect

李擁軍 電話：010-69152500，電子郵件：yongj_93@hotmail．com

R654．4

A

1000-503X(2014)02-0131-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．003

2013-07-05)

·論 著·