李世棟

開封市腫瘤醫(yī)院，河南開封 475003

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見并發(fā)癥，胸腔積液常會(huì)壓迫肺組織而導(dǎo)致患者呼吸困難、悶氣、體位受限，嚴(yán)重影響患者的休息、日常生活及預(yù)后。本科于2009年9月—2013年5月共收治惡性胸腔積液患者74例，給予復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奈達(dá)鉑胸腔灌注治療，收到了良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2009年9月—2013年5月本院收治的74例惡性胸腔積液患者，所有患者經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為晚期惡性腫瘤患者，胸腔積液中可見惡性腫瘤細(xì)胞，胸部CT、彩超檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)中、大量胸腔積液。Karnofsky評(píng)分(KPS評(píng)分)≥50分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月，年齡36～78歲，中位年齡55歲。大量胸腔積液患者62例，中量胸腔積液患者12例。將患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組37例中，肺癌14例，乳腺癌10例，卵巢癌4例，胃癌3例，淋巴瘤3例，結(jié)腸癌2例，食管癌1例。對(duì)照組37例中，肺癌12例，乳腺癌7例，淋巴瘤8例，結(jié)腸癌4例，食道癌2例，子宮內(nèi)膜癌2例，惡性胸膜間皮瘤2例?；颊呔唇邮苓^胸腔灌注治療。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、彩超，無化療禁忌證。兩組患者在年齡、胸腔積液嚴(yán)重程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

全部病例穿刺前均經(jīng)過彩超定位，患者取坐位，以彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，注射2%利多卡因3 ml，局部麻醉后行胸腔穿刺置管術(shù)，穿刺針有落空感，且有胸腔積液流出后，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，用帶有側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲植入胸腔，深度為8 cm左右，為防止導(dǎo)管脫落，可用包內(nèi)縫線將導(dǎo)管固定于皮膚，然后連接密閉引流袋，1～3 d緩慢將胸腔積液盡量引流干凈，夾閉導(dǎo)管后為防止導(dǎo)管堵塞，可用肝素鈉鹽水封管，引流過程中注意觀察患者生命體征。彩超證實(shí)胸腔積液引流干凈后，給予胸腔藥物灌注。觀察組：0.9%氯化鈉注射液40 ml、復(fù)方苦參注射液25 ml、奈達(dá)鉑40～60 mg及地塞米松5 mg。對(duì)照組：0.9%氯化鈉注射液40 ml、奈達(dá)鉑40～60 mg及地塞米松5 mg。為防止胸膜刺激引起疼痛，灌注時(shí)可同時(shí)給予利多卡因3 ml，并給予抗嘔預(yù)防。囑患者勤變換體位，以利于灌注藥物充分接觸胸膜腔。夾閉引流管48～72 h后打開，每周灌注2次，總次數(shù)不超過4次。定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，白細(xì)胞下降時(shí)可給予粒細(xì)胞集落刺激因子。治療1周后復(fù)查彩超及CT觀察胸腔積液情況，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 參照WHO制訂的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判。完全緩解(CR)：治療后癥狀完全緩解，胸腔積液消失維持4周以上；部分緩解(PR)：癥狀改善，胸腔積液減少50%以上，并維持4周以上；無效(NC)：癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，胸腔積液減少50%以下或增加。CR+PR為有效。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用KPS評(píng)分。KPS評(píng)分增加>10分為改善，<10分為下降，變化介于兩者之間為穩(wěn)定。

1.3.3 不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性表現(xiàn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效

觀察組有效率為67.6%(25/37)，對(duì)照組有效率為43.2%(16/37)，兩組近期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較(n=37，例，%)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 兩組生活質(zhì)量改善情況

觀察組患者生活質(zhì)量改善率為(75.7%)，明顯高于對(duì)照組(51.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(n=37，例，%)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中均出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)、中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，給予兩組白細(xì)胞減少患者皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)很快恢復(fù)正常。全部患者不良反應(yīng)輕，耐受性較好，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=37，例)

3 討論

惡性胸腔積液由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，是中晚期腫瘤患者常見并發(fā)癥，常造成患者呼吸困難，無法平臥，給患者帶來極大痛苦。近年來，在提高患者生存時(shí)間的同時(shí)，臨床醫(yī)師愈來愈把患者生活質(zhì)量提高到重要位置。由于中心靜脈置管引流胸腔積液具有可操作性強(qiáng)、且能控制胸腔積液的引流速度、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在惡性胸腔積液的治療中已被廣泛采用。

胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管，由于中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，與單純胸腔穿刺抽液相比，一是可以減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，二是可以最大程度的避免穿刺針對(duì)肺組織的損傷，減少氣胸及血胸的發(fā)生，患者耐受性及依從性均較好，但導(dǎo)管本身可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，引起胸膜粘連[1]。

復(fù)方苦參注射液是從中藥苦參、白土茯苓中提取精制而成的中藥制劑，主要成分為苦參堿等，苦參堿具有良好的抗腫瘤活性，能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向正常細(xì)胞分化和促凋亡作用[2]，具有抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、止痛、抗感染及升高白細(xì)胞等功能[3]。其治療癌性積液的優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激較輕，腔內(nèi)給藥對(duì)肺組織幾乎無毒性，耐受性好，不影響患者同時(shí)接受化療。同時(shí)又具有免疫調(diào)節(jié)、升高白細(xì)胞、止痛等特性[4-5]。臨床上廣泛用于非小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肝癌、消化道癌及惡性胸腔積液等重癥疾病的輔助治療[6]。

奈達(dá)鉑為第二代鉑類抗腫瘤藥物，已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤、肺癌及婦科腫瘤等多種腫瘤治療，其腎毒性和消化道反應(yīng)均較順鉑輕[7]，晚期腫瘤患者由于食欲差，體質(zhì)弱，多合并有惡病質(zhì)，更容易接受。張德耕等[8]應(yīng)用單藥奈達(dá)鉑治療惡性胸腔積液，總有效率為73.7%，優(yōu)于順鉑的64.7%。胸腔注射奈達(dá)鉑治療惡性胸腔積液效果明顯，毒副作用較輕。

綜上所述，本文采用胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)緩慢引流并胸腔灌注復(fù)方苦參注射液及奈達(dá)鉑治療癌性胸腔積液，不良反應(yīng)輕微且能提高患者近期治療有效率，另外也改善了患者生存狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量，增加患者治療的依從性，兩藥可能有協(xié)同作用，值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

[1] 李小梅，焦順昌，王景文.哈里森腫瘤學(xué)手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：218-219.

[2] 劉漢東，張寶，王燕.胸腔鏡微創(chuàng)硬化劑聯(lián)合順鉑及復(fù)方苦參注射液治療癌性胸腔積液的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(4)：344-345.

[3] 林明雄，陳典璇.復(fù)方苦參注射蒗聯(lián)合化療治療小綱咆肺癌的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(6)：750-751.

[4] 徐曉峰，沈鷹，狄英三，等.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療34例惡性胸腔積液臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34(2)：56-57.

[5] 魏敏，孫啟亮.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注入治療惡性胸腔積液的療效觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(2)：26-27.

[6] 李春梅.復(fù)方苦參注射液的臨床應(yīng)用[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2010，4(6)：330.

[7] KODAMA J，TAKEMOTO M，SEKI N，et al.Phase I study of weekly nedaplatin and concurrent pelvic radiotherapy as adjuvant therapy after radical surgery for cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2008，18(5)：1037-1041.

[8] 張德耕，趙晨星，黃俊星，等.腔內(nèi)應(yīng)用奈達(dá)鉑治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(7)：649-651.