陳 超 黃成龍 尚錦秀

1廣水市中醫(yī)院，湖北廣水 432700 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士，武漢 430065 3湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430061

混合痔是肛腸科臨床最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，人群發(fā)病率極高，手術(shù)是目前最為徹底有效的一種治療方法，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷的存在以及肛門(mén)部位解剖的特殊性，術(shù)后的傷口疼痛問(wèn)題常讓患者的康復(fù)質(zhì)量大打折扣，并可能帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如排便困難、尿潴留、精神抑郁、傷口換藥不配合等。為探索安全有效的緩解和治療混合痔術(shù)后傷口疼痛的方法，本科自2013年2月—2013年11月對(duì)120例混合痔手術(shù)患者術(shù)后給予自制中藥洗劑坐浴，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集湖北省中醫(yī)院肛腸科和廣水市中醫(yī)院2013年2月—2013年11月確診為混合痔并收治入院行手術(shù)治療的患者120例。入院查體無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，將符合納入的病例用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為治療組和對(duì)照組，每組各60例，兩組患者的年齡、性別、病程長(zhǎng)短等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《混合痔臨床診治指南(2006版)》[1]中關(guān)于混合痔的定義，“混合痔是同一方位的內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互溝通吻合”。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡19～67歲；無(wú)心血管、肝、腎、脾及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，并可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸脫垂、肛門(mén)外傷、肛門(mén)異物、肛門(mén)直腸神經(jīng)官能癥患者、妊娠及月經(jīng)期女性；合并克羅恩病、腫瘤、糖尿病、結(jié)核病等影響傷口愈合的疾病者；合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能客觀提供統(tǒng)計(jì)資料者。所有病例除治療方法和對(duì)照方法外，未合并使用其他鎮(zhèn)痛方法。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法及術(shù)后常規(guī)治療 120例患者均行骶管麻醉加混合痔Milligan-Morgan手術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)軟食，保持大便通暢，頭孢類(lèi)抗生素輸液5 d，每日便后坐浴，傷口換藥每日1～2次。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，便后采用高錳酸鉀溶液(濃度1：5 000)坐浴，水溫40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.4.3 治療組 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，便后采用自制中藥方坐浴，將坐浴1號(hào)粉(坐浴1號(hào)方藥由黃柏30 g，蒼術(shù)30 g，威靈仙30 g，赤芍20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，白芷12 g，甘草10 g組成，以上諸藥烘干研粉，裝入小標(biāo)本袋備用)溶入溫水坐浴，水溫40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.5 臨床療效觀察

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后疼痛情況采用目測(cè)劃線(xiàn)分級(jí)法(visual analogue scale，VAS)，在一條長(zhǎng)10 cm的直線(xiàn)上分十等分，作為不同時(shí)段的疼痛評(píng)分記號(hào)。左端0點(diǎn)代表無(wú)痛，最右端10 cm處代表疼痛難忍。即0級(jí)為完全無(wú)痛；1～2級(jí)為偶有輕微疼痛；3～4級(jí)為經(jīng)常有輕微疼痛；5～6級(jí)為偶有明顯疼痛但可耐受；7～8級(jí)為經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10級(jí)為疼痛劇烈難以忍受[2]?；颊咝g(shù)后在規(guī)定時(shí)段根據(jù)所感受的傷口疼痛程度在直線(xiàn)上相應(yīng)點(diǎn)處作記號(hào)，專(zhuān)人收集所有患者不同時(shí)段疼痛程度評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.5.2 記錄方法 兩組鎮(zhèn)痛效果評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，患者主觀感受傷口疼痛緩解到輕度疼痛以下所需時(shí)間和疼痛程度，術(shù)后由專(zhuān)人收發(fā)統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛效果跟蹤卡，由患者本人根據(jù)要求親自填寫(xiě)實(shí)際疼痛情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 傷口坐浴換藥后疼痛消失時(shí)間

兩組患者在術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，治療組患者傷口坐浴換藥后疼痛消失時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 傷口坐浴換藥后疼痛程度

兩組患者在術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，治療組患者傷口疼痛程度較對(duì)照組均明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后傷口坐浴換藥后疼痛消失時(shí)間比較(n=60，min，±s)

與對(duì)照組比較*P<0.05

表3 兩組術(shù)后傷口坐浴換藥后疼痛程度比較(n=60，±s)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

臨床使用外用藥的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，治療組患者治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯的過(guò)敏及其他全身性反應(yīng)，未見(jiàn)其他毒副作用，本治療所用坐浴中藥組方安全性高。對(duì)照組部分患者坐浴部分皮膚出現(xiàn)不同程度染色及脫皮現(xiàn)象，未見(jiàn)明顯皮疹、風(fēng)團(tuán)等其他癥狀。

3 討論

疼痛是所有外科手術(shù)創(chuàng)傷所面臨的第一大并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及醫(yī)學(xué)康復(fù)質(zhì)量要求的提高，1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為除體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之外的“第五生命體征”，2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”，可見(jiàn)疼痛對(duì)于生命體生存的重要性。肛門(mén)部位由于其解剖特殊性及術(shù)后傷口特殊性，使得其術(shù)后疼痛又不同于一般外科手術(shù)疼痛，肛腸手術(shù)甚至被部分外科學(xué)者稱(chēng)為“外科領(lǐng)域第一大疼痛手術(shù)”。分析肛門(mén)術(shù)后疼痛的原因是多方面的，手術(shù)創(chuàng)傷刺激、組織損傷后釋放的炎性致痛介質(zhì)(細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、激肽、前列腺素及其代謝產(chǎn)物等)、肛緣水腫、術(shù)后糞便刺激、傷口分泌物刺激、術(shù)后肛門(mén)括約肌痙攣、術(shù)后外周及中樞神經(jīng)敏感化、傷口局部感染、傷口縫扎絲線(xiàn)物理切割張力、患者精神緊張、病患個(gè)體對(duì)疼痛的耐受能力差等。術(shù)后疼痛若不能得到及時(shí)有效控制和緩解，會(huì)嚴(yán)重影響患者康復(fù)，甚至可能影響患者康復(fù)后的情志或出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛綜合征。因此，在手術(shù)精細(xì)操作和改進(jìn)手術(shù)方法的同時(shí)，研究如何有效控制肛腸科術(shù)后疼痛，對(duì)于保證患者的手術(shù)及康復(fù)質(zhì)量有著重要意義。

中藥熏洗療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)辨證選用特定的中藥，煎成中藥液，配兌熱水進(jìn)行局部熏蒸和坐浴，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、消腫止痛等治療作用的外治法。此外，坐浴的溫?zé)岽碳み€可降低局部痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，減輕組織炎癥水腫，減緩局部神經(jīng)末梢壓力，增強(qiáng)結(jié)締組織伸展性，松弛肛門(mén)括約肌，從而增強(qiáng)消腫止痛之功效[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中有“其有邪者，漬形以汗”的記載，“漬形”即熱湯洗浴之法[4]。本文中坐浴1號(hào)方利用熏洗的治療優(yōu)勢(shì)，對(duì)于術(shù)后傷口疼痛能起到清熱燥濕、解毒療瘡、消腫止痛、活血化瘀之功效。方中黃柏性苦寒，入腎、膀胱、大腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒；蒼術(shù)性辛苦溫，入脾、胃、肝經(jīng)，功能燥濕健脾、祛風(fēng)消腫；威靈仙性辛咸溫，入膀胱經(jīng)，功能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、軟堅(jiān)散結(jié)；赤芍性苦、微寒，入肝經(jīng)，能行瘀、止痛、涼血、消腫；黃芪性甘、微溫，入肺、脾、肝、腎經(jīng)，功能補(bǔ)氣固表、利水消腫、托瘡排膿、去腐生肌、通調(diào)水道；當(dāng)歸性甘溫，入肝、心、脾經(jīng)，既可活血又能養(yǎng)血，且可潤(rùn)燥滑腸以治療術(shù)后血虛所致之便秘；白芷性辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，為陽(yáng)明經(jīng)之引經(jīng)藥，功能祛風(fēng)燥濕、消腫排膿、生肌止痛；甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥使藥力達(dá)到最大效果。全方合用，借熏洗坐浴之水浴溫?zé)嶂?，能顯著抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面損傷細(xì)胞代謝及修復(fù)、組織血液循環(huán)和淋巴回流，消炎鎮(zhèn)痛，共達(dá)清熱解毒、軟堅(jiān)消腫、活血止痛之功效。

現(xiàn)代藥理研究[5-6]表明，黃柏中的黃芩甙具有抗腎上腺素、去甲腎上腺素的功能，對(duì)抗由局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的5-HT4等炎癥介質(zhì)，從而解除血管痙攣收縮，對(duì)平滑肌有解痙作用，黃芩甙又能去除氧化自由基，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，改變局部組織的氧供環(huán)境，增強(qiáng)免疫力，減輕了局部炎癥反應(yīng)。蒼術(shù)主要有效成分是以β-桉葉醇及茅術(shù)醇為代表的揮發(fā)油，其具有明顯抑菌、消炎、促進(jìn)細(xì)胞代謝作用。威靈仙的活性化合物主要含原白頭翁素、白頭翁素、白頭翁內(nèi)酯、甾醇、糖類(lèi)、皂苷類(lèi)、酚類(lèi)、氨基酸等化合物，其所含的揮發(fā)性成分是藥理作用發(fā)揮的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，原白頭翁素和白頭翁素具有較強(qiáng)的抗菌作用，且有較強(qiáng)的殺真菌活性作用，威靈仙水煎劑可起到促進(jìn)腸平滑肌運(yùn)動(dòng)的作用。威靈仙注射劑能松弛鼠離體回腸平滑肌，可對(duì)抗組胺或乙酰膽堿引起的回腸收縮反應(yīng)，威靈仙注射液及其大劑量煎劑對(duì)冰醋酸引起的小鼠扭體具有抑制作用，表現(xiàn)出顯著的鎮(zhèn)痛作用。威靈仙煎劑對(duì)熱刺激引起的疼痛反應(yīng)能明顯提高小鼠的痛閾值，并且比酒炙品的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)且持久。赤芍含有芍藥甙、芍藥內(nèi)酯甙、氧化芍藥甙等以及多種揮發(fā)油、糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、淀粉等有效化學(xué)成分，其中芍藥甙具有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥作用，且芍藥甙能降低小鼠正常體溫，對(duì)人工發(fā)熱小鼠具有降溫作用。黃芪在中藥當(dāng)中為補(bǔ)氣藥之最，具有明顯的抗氧化、清除自由基、促進(jìn)細(xì)胞代謝、利尿消腫、改善微循環(huán)、促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。當(dāng)歸的主要成分當(dāng)歸多糖具有補(bǔ)血及調(diào)節(jié)免疫和物質(zhì)代謝的功能，當(dāng)歸中的其他多種成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[7]。白芷的化學(xué)成分主要為白芷總揮發(fā)油和香豆素類(lèi)，能起到很好的抗炎、鎮(zhèn)痛、舒緩痙攣平滑肌的作用；香豆素具有抗微生物、抗病毒、抗氧化等多種藥理活性。聶紅等[8-9]對(duì)白芷總揮發(fā)油(essential oil of Radix Angelicae dahurica，EOAD)的藥理作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，首先對(duì)EOAD的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和身體依賴(lài)性進(jìn)行了觀察研究，結(jié)果表明，EODA的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明確且對(duì)小鼠無(wú)身體依賴(lài)性作用，同時(shí)采用多種工具藥探討EOAD的鎮(zhèn)痛作用與中樞神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系，并用化學(xué)熒光法測(cè)定單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，EOAD與烯丙嗎啡、氟哌啶醇有協(xié)同作用，其鎮(zhèn)痛作用能被納洛酮和利血平對(duì)抗；EOAD在外周能顯著降低血中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量，在中樞能顯著升高多巴胺、5-羥色胺含量，降低去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量。闡明了EOAD調(diào)整體內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量是其鎮(zhèn)痛機(jī)制之一。

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)混合痔患者術(shù)后應(yīng)用自制坐浴1號(hào)方坐浴熏洗的治療觀察，發(fā)現(xiàn)本方能夠有效控制混合痔術(shù)后傷口疼痛，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)病例出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反應(yīng)及全身性反應(yīng)，是在探索研究混合痔術(shù)后有效安全鎮(zhèn)痛方法中得到的一種方便有效、安全性高、價(jià)格低廉的外治方法，臨床患者接受度高，值得推廣應(yīng)用。

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