曾 華 田社清

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

便秘是臨床上一種常見(jiàn)癥狀，是由多種原因引起的以排便次數(shù)減少或直腸排空障礙這兩種癥狀為主的綜合征。因各種原因服用瀉藥致腸道產(chǎn)生依賴性，引起瀉藥性便秘，也稱為“瀉劑性結(jié)腸”，目前尚無(wú)特別有效治療方法，通常采用對(duì)癥治療，緩解癥狀。近年來(lái)，本科采用自創(chuàng)肛管松解術(shù)配合養(yǎng)陰湯治療瀉藥性便秘，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均來(lái)自本院2013年1月—2013年12月住院病例，采用隨機(jī)對(duì)照原則將所有患者分為兩組。治療組56例，其中男10例，女46例；年齡28～70歲，平均年齡(51.94±10.82)歲；病程2～27年，平均病程(8.66±7.38)年。對(duì)照組42例，其中男9例，女33例；年齡27～73歲，平均年齡(57.39±11.58)歲；病程1～20年，平均病程(8.15±5.46)年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：①至少有25%的排便感到費(fèi)力；②至少有25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不凈感；④至少有25%的排便有肛門(mén)直腸的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；⑥每周<3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見(jiàn)到。診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分?；颊弑仨氃谠\斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，但在近3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[2]制訂。中醫(yī)辨證：大便秘結(jié)，次數(shù)少，排出困難，甚至腹中脹痛不適，納食減少，面色不華，乏力，甚則頭暈?zāi)垦＃嗟Π?，脈弦細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者必須符合以下條件：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡25～75歲；②持續(xù)或間斷服用刺激性瀉藥1年以上；③在試驗(yàn)過(guò)程中同意不使用其他有可能干擾本試驗(yàn)的治療；④自愿參加臨床試驗(yàn)并同意簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者必須排除以下情況：①妊娠及哺乳期患者；②既往口服瀉藥為聚乙二醇4000散及過(guò)敏體質(zhì)者；③合并有嚴(yán)重心腦、造血系統(tǒng)、糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病或精神病患者；④有持續(xù)性腹壓增高或器質(zhì)性疾病患者；⑤病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用肛管松解術(shù)配合養(yǎng)陰湯治療。對(duì)行肛管松解術(shù)患者采用局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)前清潔灌腸。患者取左側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒肛門(mén)，用1%利多卡因8～10 ml在截石位3、6、9點(diǎn)處作肛門(mén)松弛麻醉，并行按揉，再用碘伏消毒肛管直腸，行直腸指診檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。在截石位5點(diǎn)肛緣外注射1%利多卡因2～3 ml行局部麻醉后，切斷部分恥骨直腸肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛門(mén)外括約肌皮下部，切口呈“∧”形。若合并有混合痔、肛乳頭肥大、直腸黏膜內(nèi)脫垂等可一同手術(shù)治療。若有活動(dòng)性出血予以縫扎止血，再擴(kuò)肛，以順利通過(guò)3指為度。術(shù)后采用抗炎、換藥治療，直至創(chuàng)口愈合。養(yǎng)陰湯由玄參、菟絲子各3 g，肉蓯蓉20 g，柴胡、枳殼、赤芍、麥冬、生地、熟大黃、厚樸、枳實(shí)、火麻仁、檳榔、木香、萊菔子各10 g，生甘草、杏仁、砂仁各6 g等組成。將上藥采用自動(dòng)煎藥液體包裝機(jī)煎成袋裝湯劑，每劑2袋，每袋200 ml。從術(shù)后第2天開(kāi)始口服，每次200 ml，每日2次，連續(xù)服藥1周后停止。

1.4.2 對(duì)照組 給予聚乙二醇4000散(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080092)治療。將袋內(nèi)散劑10 g溶于200 ml水中，口服，每次1袋，每日2次，連續(xù)服藥1周后停止。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前及治療后1、2、3 周分別記錄排便頻率、糞便性狀、排便困難程度積分，并判定療效[3]。見(jiàn)表1。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定[3]主要觀察其證候療效，以治療前后證候積分情況為主要依據(jù)。臨床控制：大便正常，所有主要癥狀全部消失，或療效指數(shù)100%；顯效：大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，大便稍干而排便時(shí)間在72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，或100%>療效指數(shù)≥66.67%；有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，或70.00%>療效指數(shù)>33.33%；無(wú)效：便秘或其他癥狀無(wú)改善，或療效指數(shù)≤33.33%。

療效指數(shù)計(jì)算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組療效觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

治療組56例中，臨床控制27例，顯效19例，有效6例，無(wú)效4例，總有效率92.86%。對(duì)照組42例中，臨床控制13例，顯效11例，有效8例，無(wú)效10例，總有效率76.19%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較(例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 兩組總積分變化

治療前兩組總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1周，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2周和3周，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組主癥積分變化

兩組主癥積分比較，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在排便頻率、排便困難程度方面，治療后1周，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后2周和3周，治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；在糞便性狀方面，治療后1周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周和3周，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組總積分變化比較±s)

與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01

表4 兩組主癥積分變化比較±s)

與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，瀉藥濫用是瀉藥性便秘形成的重要原因之一，而濫用瀉藥的結(jié)果往往使便秘更進(jìn)一步加重所以，對(duì)瀉藥性便秘必須加以重視。

目前對(duì)瀉藥性便秘詳細(xì)的病理機(jī)制尚未研究清楚，其可能的發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期服用瀉藥，引起腸神經(jīng)元退行性改變、Cajal間質(zhì)細(xì)胞及腸神經(jīng)遞質(zhì)和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的伴隨性減少[4]，對(duì)腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低，便意閾值提高，恥骨直腸肌和肛管內(nèi)外括約肌長(zhǎng)期處于收縮甚至痙攣狀態(tài)，而發(fā)生便秘。

目前,對(duì)瀉藥性便秘的治療目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能[5]?？偟脑瓌t是個(gè)體化的綜合治療，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥物維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥。意大利學(xué)者[6]對(duì)便秘治療達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為改變生活方式是便秘治療的一線選擇，若無(wú)效，再采用各種藥物治療。治療藥物有膨脹性瀉劑(不可溶性、可溶性纖維素)、滲透性瀉劑(乳果糖、鎂鹽、聚乙二醇)、刺激性瀉劑、軟化性瀉劑(多庫(kù)酯鈉、液體石蠟)、血清素促腸蠕動(dòng)劑、促分泌藥物(魯比前列酮、利那洛肽)、胃腸道μ-阿片受體拮抗劑、益生菌、秋水仙堿等。除了以上治療方式，還可根據(jù)具體情況選擇灌腸、康復(fù)治療(電刺激、運(yùn)動(dòng)療法、生物反饋等)、中藥(中成藥制劑和湯劑)及手術(shù)治療。

然而臨床治療中發(fā)現(xiàn)，瀉藥性便秘患者藥物治療有效，停藥后癥狀又反復(fù)出現(xiàn)，為避免長(zhǎng)期依賴藥物排便，需要探索一條可以使患者不依靠藥物而自行排便的治療途徑成為熱點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，行肛門(mén)指診時(shí)發(fā)現(xiàn)，囑患者排便，肛管括約肌不能完全松弛，甚至存在反常收縮，伴隨有觸痛點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上本科自創(chuàng)肛管松解術(shù)，通過(guò)切斷部分恥骨直腸肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛門(mén)外括約肌皮下部后，再擴(kuò)肛來(lái)解決瀉藥性便秘患者在排便時(shí)，肛管括約肌反常收縮，肛管直腸角不發(fā)生變化，直腸敏感閾值降低等問(wèn)題，使排便道路通暢。近來(lái)研究[7]證實(shí)，排便障礙型便秘患者排便時(shí)直腸的收縮和感覺(jué)功能減弱，肛門(mén)括約肌存在矛盾性收縮或松弛不充分等導(dǎo)致排便協(xié)同失調(diào)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病部位在大腸，與肺、脾、胃、肝和腎等臟腑密切相關(guān)，亦與氣血津液、經(jīng)絡(luò)、精神情志等有關(guān)[8]。便秘的基本病機(jī)屬大腸傳導(dǎo)功能失常，然瀉藥性便秘的病機(jī)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，應(yīng)抓住其主要特點(diǎn)，大致概括為“滯”、“燥”、“虛”。大腸的傳導(dǎo)功能不僅依賴氣的推動(dòng)，而且要有正常氣機(jī)運(yùn)行，如肺氣宣發(fā)與肅降、脾氣升清與胃氣降濁、肝主疏泄等來(lái)協(xié)同大腸的傳輸功能，如各種原因?qū)е麓竽c的氣滯，則會(huì)發(fā)生便秘；腎主五液而司二便，腎陰不足，則腸道失潤(rùn)，日久則陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，大腸失于溫煦而傳送無(wú)力，大便不通。長(zhǎng)期使用瀉藥，不僅影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，而且能損傷津液，導(dǎo)致腸失濡潤(rùn)，傳導(dǎo)不利，進(jìn)一步加重便秘。

筆者在治療上予以“疏暢氣機(jī)，滋陰潤(rùn)腸，佐以補(bǔ)腎”。自擬養(yǎng)陰湯，方中以“四逆散”(柴胡、枳殼、赤芍、生甘草)疏肝理脾，滌暢人體氣機(jī)；玄參、麥冬、生地、熟大黃、火麻仁、杏仁滋陰生津，增水行舟，潤(rùn)滑腸道；厚樸、枳實(shí)、檳榔、木香、砂仁、萊菔子理氣寬腸，行氣通便；以菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)益腎精，溫陽(yáng)通便，肉蓯蓉本身還有潤(rùn)腸通便的功效，《本草正義》：“肉蓯蓉咸味能下降，滑能通腸，以主大便不爽，頗得捷效，且性辛溫，尤其獨(dú)步耳。”諸藥合用，共奏疏暢氣機(jī)，滋陰潤(rùn)腸之功以通便。

本組研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后1周總積分變化，治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療后2周和3周總積分變化，治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組。兩組在排便頻率、排便困難程度方面，治療后1、2和3周，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組在糞便性狀方面，治療后2周和3周，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明該療法治療瀉藥性便秘具有良好治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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