孫西濤 邢進峰 季衛(wèi)鋒 丁偉航

[摘要] 目的 探討旋轉平臺型假體Gemini MK Ⅱ在全膝關節(jié)置換術中的臨床應用及早期療效。方法 2010年8月～2013年7月采用旋轉平臺型膝關節(jié)假體Gemini MK Ⅱ對87例（106膝）病變膝關節(jié)行人工全膝關節(jié)表面置換術?；颊吣挲g52～81歲，平均65.3歲，采用HSS膝關節(jié)評分系統(tǒng)和X線檢查對臨床效果進行評價。 結果本組患者平均隨訪時間為24.2個月（7～40個月）。術后患者膝關節(jié)疼痛明顯緩解或消失，關節(jié)功能得到改善。X線檢查未發(fā)現(xiàn)有骨溶解、假體松動或旋轉襯墊脫位等并發(fā)癥。HSS評分由術前（51.5±9.7）分提高到術后（87.3±6.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 旋轉平臺型膝關節(jié)假體Gemini MK Ⅱ用于全膝關節(jié)置換術短期臨床效果令人滿意，其長期效果還需要進一步觀察。

[關鍵詞] 關節(jié)成形術；置換；膝；假體；旋轉平臺；Gemini MK Ⅱ

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0158-02

人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty， TKA）已經(jīng)成為治療終末期或嚴重膝關節(jié)病變最有效、最成功的方法之一，它能有效的緩解疼痛、矯正膝關節(jié)畸形、恢復膝關節(jié)功能。固定平臺型假體經(jīng)過長時間的隨訪，其術后10～15年的留存率已經(jīng)超過90%[1]。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，聚乙烯襯墊磨損導致的骨溶解已經(jīng)成為全膝關節(jié)置換術后中、遠期失敗的主要原因[2]。為了解決這一問題，有人設計了可活動襯墊的膝關節(jié)假體，理論上旋轉平臺型假體的設計相對于固定平臺假體更加符合人體膝關節(jié)活動的生物學特性，具有高形合度、低接觸應力、低限制性的優(yōu)點，從而減輕脛股關節(jié)之間的剪切應力，降低聚乙烯的磨損，減少假體松動的發(fā)生。本文旨在探討旋轉平臺型假體Gemini MK Ⅱ近期的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料

選取自2010年8月～2013年7月間行人工全膝關節(jié)表面置換術的患者87例（106膝），所有患者術前均存在不同程度的膝關節(jié)疼痛和功能障礙，術前X線片均顯示膝關節(jié)間隙變窄或消失，邊緣骨質增生硬化，部分軟骨下發(fā)生囊性變。其中男性31例（38膝），女性56例（68膝），年齡52～81歲，平均65.3歲，骨性關節(jié)炎75例，類風濕性關節(jié)炎12例。所有患者均采用旋轉平臺型膝關節(jié)假體Gemini MK Ⅱ，均為初次置換，未置換髕骨。

1.2手術方法

采用膝關節(jié)前正中切口，髕旁內側入路顯露膝關節(jié)，將髕骨翻向外側，切除增生的滑膜和部分髕下脂肪墊，徹底清除股骨和脛骨增生的骨贅，切除內外側半月板、前交叉韌帶及后交叉韌帶的前束，保留后交叉韌帶的后束，行軟組織松解，但一定要保證內外側副韌帶的完整性。髓外定位脛骨平臺截骨，以關節(jié)面最高點為參照，選取合適的后傾角度，標準截骨厚度為12 mm。采用髓內定位器行股骨側截骨，根據(jù)測量結果選取合適型號的遠端截骨導向器，以外科髁上軸線為參照行外旋截骨，并注意外翻截骨。完成截骨后，常規(guī)檢查膝關節(jié)的伸屈間隙，必要時進行內外側松解，以確保伸屈間隙平衡。安裝假體試模，檢查膝關節(jié)伸屈活動度及內外側穩(wěn)定情況，并測量下肢力線。滿意后，充分沖洗截骨面，用骨水泥依次固定脛骨假體和股骨假體，安裝旋轉襯墊。用咬骨鉗咬除髕骨周圍增生骨贅，并用電刀沿髕骨周圍行去神經(jīng)化處理。徹底止血后放置引流管。

1.3圍手術期處理及康復訓練

術前0.5～2 h預防性應用抗生素，術后應用1～3 d；常規(guī)化驗監(jiān)測術后第1、3、5、7、11天CRP值；術后患肢伸直位抬高，彈力繃帶包扎；常規(guī)給予低分子肝素和應用A-V泵預防下肢深靜脈血栓形成；48 h（24 h引流量<50 ml）拔除引流管，并開始應用CPM機持續(xù)被動活動訓練，2次/d，根據(jù)患者恢復情況每日增加5°～10°，并指導患者進行股四頭肌主動功能鍛煉；1周扶助行器下地行走，2周拆線出院，定期門診復查。

1.4療效評價

術前及術后隨訪均采用采用紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分系統(tǒng)（HSS knee rating score）[3]進行評定，此評分系統(tǒng)包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。隨訪時拍攝膝關節(jié)X線片，用以評價下肢力線、假體位置及固定情況，觀察假體周圍是否出現(xiàn)透亮區(qū)，測量膝關節(jié)內外翻角度，同時注意是否有旋轉襯墊脫位情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，差異性比較采用自身配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

所有病例手術切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染。2例患者術后3 d出現(xiàn)小腿腫脹，經(jīng)超聲診斷為下肢深靜脈血栓形成，未出現(xiàn)肺栓塞，應用低分子肝素鈉和七葉皂苷鈉等抗凝活血藥物后癥狀明顯好轉，復查B超血栓消失。本組患者術后隨訪時間為7～40個月，平均24.2個月。所有患者末次隨訪時膝關節(jié)疼痛消失或明顯緩解，關節(jié)功能得到改善，畸形得到矯正。術前膝關節(jié)HSS評分為（51.5±9.7）分，術后至末次隨訪時提高（87.3±6.4）分，較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，表1）。隨訪期間X線檢查示下肢力線正常，未發(fā)現(xiàn)假體周圍有X線透亮區(qū)、假體松動或旋轉襯墊脫位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 Gemini MK Ⅱ假體的特點

Gemini MK Ⅱ假體具有旋轉平臺假體設計特點的一般共性，也有其獨特的設計優(yōu)點，股骨假體為解剖型設計，分左右兩側，外髁高于內髁，可減少髕骨外脫位的發(fā)生率；髕骨滑槽更大、更長、更平滑，為髕骨提供更為優(yōu)化的運動軌跡；無需行股骨髁間截骨，保留更多骨質，避免了過度的截骨量引起的股骨髁骨折。根據(jù)股骨假體型號選用對應型號的聚乙烯襯墊，比根據(jù)脛骨假體型號選擇襯墊更能有效增加股骨假體和襯墊之間的形合度，加之襯墊后唇較平滑，前唇呈斜面，即使在無法保留后交叉韌帶的情況下也可以確保膝關節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨假體為解剖非對稱性設計，與脛骨平臺截骨面高度匹配，使關節(jié)在屈曲過程中的旋轉中心位于內側，更加符合生理狀態(tài)；燕尾槽的設計既有效地保證襯墊的靈活旋轉又防止其脫位。后交叉韌帶的保留、旋轉平臺設計及髕骨滑槽的優(yōu)化使患者在行走時本體感覺更為良好，并減少膝前痛的發(fā)生。

3.2手術要點

全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)的功能取決于軟組織的平衡，因此軟組織的松解與平衡是人工膝關節(jié)置換成功與否的關節(jié)因素之一。對于膝內外翻，處理骨贅后大部分均能獲得平衡，不要輕易松解側副韌帶。對于屈曲攣縮畸形，大部分去除后方骨贅并經(jīng)過軟組織松解特別是后關節(jié)囊的松解后得到解決。對于Gemini MK Ⅱ而言，需要保留后交叉韌帶，我們建議僅保留后交叉韌帶的后側束，因為其前側束影響屈膝功能。假體力線在減少假體磨損和假體松動等方面尤為重要。由于股骨的力學軸線和解剖軸線存在一定的角度，傳統(tǒng)認為5°～7°，對于Gemini MK Ⅱ假體而言，一般我們選擇股骨遠端6°或8°外翻截骨。股骨遠端的旋轉對線直接影響內外側間隙平衡與髕骨軌跡，因此其定位方法的選擇十分重要。研究表明，股骨外科髁上軸線是正確定位股骨遠端旋轉對線的方法，因為其平行于膝關節(jié)的屈伸軸線[4]，因此，可以以股骨外科髁上軸線為參照外旋3°截骨。

3.3臨床療效及爭議

理論上旋轉平臺型假體具有高形合度、低接觸應力、低限制性的優(yōu)點，低接觸應力可以減輕聚乙烯襯墊的磨損，而低限制性又可以減輕假體和骨界面的剪切應力，兩方面均可減少關節(jié)假體遠期松動的發(fā)生。Maniar等[5]報道了一組高屈曲旋轉平臺膝關節(jié)置換術后平均隨訪50個月的結果，假體留存率為100%。Meftah等[6]報道了保留后交叉韌帶行旋轉平臺全膝關節(jié)置換10年的隨訪結果，假體留存率亦為100%。Argenson等[7]報道112例旋轉平臺假體全膝置換10.6年的隨訪結果，未發(fā)現(xiàn)因磨損、骨溶解或假體松動需要修翻修手術的病例，臨床和影像學結果均滿意。但旋轉平臺假體是否優(yōu)于固定平臺假體一直存在很大的爭議，多數(shù)文獻顯示，旋轉平臺假體和固定平臺假體術后的隨訪結果在關節(jié)評分、功能評分、活動范圍等指標方面無統(tǒng)計學差異。Rahman等[8]報道了24例旋轉平臺和27例固定平臺術后平均40個月的中期隨訪結果，兩者在臨床、功能評分及關節(jié)活動范圍方面均無明顯差異。Moskal等[9]回顧大量文獻后，認為旋轉平臺假體和固定平臺假體在臨床療效和生存率方面具有可比性，但是否比固定平臺假體有更好的療效需要進一步的研究證實。Kim等[10]報道了144例雙膝關節(jié)置換術中一側用固定平臺，另一側用旋轉平臺，平均隨訪13.2年的臨床結果，兩種假體在術后末次隨訪時HSS評分和KSS評分均未見統(tǒng)計學差異，X線顯示的假體透亮線以及假體生存率方面亦無統(tǒng)計學意義。

本組病例術后患者的膝關節(jié)HSS評分、關節(jié)功能和X線表現(xiàn)均較術前明顯改善，且無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，表明旋轉平臺型假體用于全膝關節(jié)置換近期療效確切，遠期療效還有待進一步隨訪研究。

[參考文獻]

[1] Carothers JT， Kim RH， Dennis DA， et al. Mobile-bearing total knee arthroplasty： a meta-analysis[J]. J Arthroplasty，2011，26（4）：537-542.

[2] Stoner K， Jerabek SA， Tow S， et al. Rotating-platform has no surface damage advantage over fixed-bearing TKA[J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471（1）：76-85.

[3] Insall JN， Ranawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg Am，1976，58（6）：754-765.

[4] Siston RA， Cromie MJ， Gold GE， et al. Averaging different alignment axes improves femoral rotational alignment in computer-navigated total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（10）：2098-2104.

[5] Maniar RN， Gupta H， Singh A， et al. Five- to eight-year results of a prospective study in 118 arthroplasties using posterior-stabilized rotating-platform knee implants[J]. J Arthroplasty，2011，26（4）：543-548.

[6] Meftah M， Ranawat AS， Ranawat CS. Ten-year follow-up of a rotating-platform， posterior-stabilized total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2012，94（5）：426-432.

[7] Argenson JN， Parratte S， Ashour A， et al. The outcome of rotating-platform total knee arthroplasty with cement at a minimum of ten years of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2012，94（7）：638-644.

[8] Rahman WA， Garbuz DS， Masri BA. Randomized controlled trial of radiographic and patient-assessed outcomes following fixed versus rotating platform total knee arthroplasty[J]. JArthroplasty，2010，25（8）：1201-1208.

[9] Moskal JT， Capps SG. Rotating-platform TKA no different from fixed-bearing TKA regarding survivorship or performance： a meta-analysis[J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（7）：2185-2193.

[10] Kim YH， Yoon S H， Kim JS. The long-term results of simultaneous fixed-bearing and mobile-bearing total knee replacements performed in the same patient[J]. J Bone Joint Surg Br，2007，89（10）：1317-1323.

（收稿日期：2014-07-16）