朱鳳華 劉麗萍

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272029)

癌性疼痛是一個(gè)普遍的世界性問題。很多癌癥患者在確診時(shí)已屬晚期，疼痛嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量[1]。2011年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化診療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的文件，旨在加強(qiáng)我國癌痛規(guī)范化診療管理，提高腫瘤患者生存質(zhì)量[2]。但癌痛患者在出院后的鎮(zhèn)痛治療主要靠自己及家屬，其規(guī)范化治療難以得到延續(xù)，從而使患者無法達(dá)到預(yù)期的治療效果，影響其生活質(zhì)量[3]。

我院腫瘤科于2012年3月開始創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房(GPM)，對(duì)癌痛患者的治療逐漸規(guī)范化，提高了癌痛患者的生活質(zhì)量。自2013年1月開始對(duì)癌痛出院患者進(jìn)行電話回訪，出院1周內(nèi)電話回訪1次，回訪率100%?；卦L2月后發(fā)現(xiàn)部分患者出院后服用止痛藥物的依從性隨出院時(shí)間延長逐漸降低，鎮(zhèn)痛效果不理想，患者及家屬對(duì)癌痛回訪的滿意度降低。2013年3月開始實(shí)施電話回訪式健康教育，回訪3周后與常規(guī)電話回訪相比較，調(diào)查患者院外服用止痛藥物的依從性、疼痛緩解有效率及患者對(duì)癌痛回訪的滿意度。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月至2013年12月入院的重度癌痛患者80例，患者住院期間均行嗎啡滴定，換算成對(duì)患者有效止痛的鹽酸嗎啡緩釋片劑量，進(jìn)行個(gè)體化止痛治療，口服給藥。所有患者入院時(shí)疼痛評(píng)分7～10分，出院時(shí)疼痛評(píng)分0～2分，出院后繼續(xù)口服鹽酸嗎啡緩釋片。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。觀察組男28例，女12例，胃癌10例，食管癌8例，大腸癌11例，肺癌3例，肝癌5例，胰腺癌3例，年齡38～72歲；對(duì)照組男25例，女15例，其中胃癌9例，食管癌7例，大腸癌10例，胰腺癌3例，膽管癌3例，肝癌4例，肺癌4例，年齡40～75歲。兩組年齡、性別、文化程度、腫瘤TNM分期、入院時(shí)疼痛強(qiáng)度及出院時(shí)疼痛評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本組患者對(duì)自己所患疾病均能知情。

1.2 方法

1.2.1疼痛評(píng)分 采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表(NRS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本組患者出院前均已掌握疼痛評(píng)分方法，出院時(shí)每人發(fā)放1份疼痛患者出院指導(dǎo)，內(nèi)容包含疼痛評(píng)估的方法、規(guī)范用藥的意義、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理、門診開取麻醉藥品的方法、出現(xiàn)應(yīng)急狀況的求助電話等等。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)出院癌痛患者1周內(nèi)電話回訪1次，記錄患者服藥情況、有無不良反應(yīng)及疼痛評(píng)分。3周后再次回訪評(píng)價(jià)。

1.2.3觀察組 1)成立癌痛回訪管理小組。由護(hù)士長和1名醫(yī)生、2名護(hù)士組成，護(hù)士長任小組長，負(fù)責(zé)監(jiān)管。所有小組成員工作5a以上，經(jīng)過癌痛專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，溝通能力較好。2)管理方法。收集患者的基本資料：患者的一般情況、疼痛性質(zhì)、部位、評(píng)分；服用鹽酸嗎啡緩釋片的劑量、頻次、不良反應(yīng)；患者對(duì)疼痛的認(rèn)知情況及用藥依從性。建立疼痛隨訪檔案。3)回訪內(nèi)容。患者的一般情況、心理狀況、用藥情況，了解患者疼痛控制情況，有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，宣傳癌痛相關(guān)知識(shí)，提醒和督促患者按時(shí)、按量服藥等，并逐項(xiàng)記錄。發(fā)現(xiàn)疼痛控制不佳者或有其它不適癥狀，囑其及時(shí)返院檢查、治療。必要時(shí)增加回訪頻次?；颊邌柤芭c癌痛治療無關(guān)的問題，如下一步的治療、床位預(yù)約、特殊檢查等等也須耐心解答，必要時(shí)請(qǐng)分管醫(yī)生協(xié)助答復(fù)。每周回訪2次，每個(gè)出院患者至少回訪6次，3周后評(píng)價(jià)。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 回訪人員在患者出院后滿3周，按照自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，了解患者服藥的依從性、癌痛緩解程度、患者對(duì)疼痛治療的滿意度。服藥依從性主要從患者是否按時(shí)服藥、是否按量服藥2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合2項(xiàng)為完全依從，符合1項(xiàng)為未完全依從，符合0項(xiàng)或自行更換藥物為完全不依從。癌痛緩解程度分級(jí)包括4級(jí)，為完全緩解(CR)治療后疼痛消失，不影響睡眠；部分緩解(PR)治療后疼痛緩解明顯，對(duì)睡眠影響較??；輕度緩解(MR)治療后疼痛有所緩解，但仍影響睡眠；無效(NR)疼痛沒有緩解甚至加重[4]。癌痛控制有效=CR+PR?；颊邔?duì)鎮(zhèn)痛治療效果及電話回訪的滿意度共有3個(gè)選項(xiàng)：1)您對(duì)疼痛控制結(jié)果是否滿意；2)您對(duì)回訪人員的用藥及飲食等健康指導(dǎo)是否滿意；3)您對(duì)電話回訪方式及內(nèi)容是否滿意。3項(xiàng)選“是”為非常滿意、2項(xiàng)選“是”為滿意、1項(xiàng)選“是”為一般、3項(xiàng)選“否”為不滿意，非常滿意和滿意為總滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性、鎮(zhèn)痛效果、滿意度情況

見表1。

表1 兩組患者服藥依從性、鎮(zhèn)痛效果、滿意度統(tǒng)計(jì)情況(n)

2.2 兩組患者服藥依從性、鎮(zhèn)痛效果、滿意度統(tǒng)計(jì)比較

觀察組經(jīng)電話回訪式健康教育干預(yù)后，服藥依從性、鎮(zhèn)痛效果、回訪滿意度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者服藥依從性、鎮(zhèn)痛效果、滿意度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(n)

3 討論

疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，阿片類藥物是WHO癌痛三階梯治療方案中重要的鎮(zhèn)痛藥物[5]，本組患者全部服用鹽酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛治療。癌痛患者止痛治療的依從性是影響治療效果的重要因素[6]。出院患者回訪顯示患者院外用藥的依從性降低、鎮(zhèn)痛效果也隨之降低，那么患者的滿意度也會(huì)降低。綜合分析原因如下：1)受周圍親朋好友的勸阻，認(rèn)為嗎啡緩釋片含“毒品”成分、“吃多了會(huì)上癮、副作用大”、不痛就沒必要吃等等，患者服藥的信心下降，私自減量或減少服藥頻次。2)患者出院后，由于缺乏醫(yī)護(hù)人員的用藥監(jiān)督和宣教，隨時(shí)間延長癌痛知識(shí)淡忘等因素，服藥的依從性會(huì)逐漸降低，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛療效不理想。3)嗎啡緩釋片不良反應(yīng)的出現(xiàn)，特別是患者對(duì)便秘的顧慮，患者自行改服其它止痛藥物。本文通過對(duì)院外癌痛患者電話回訪式健康教育的干預(yù)，動(dòng)態(tài)了解患者服藥情況、鎮(zhèn)痛效果及伴隨的不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)未按時(shí)按量服藥的患者及時(shí)查找原因，給予糾正錯(cuò)誤的觀念，指導(dǎo)其應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的方法。干預(yù)后，觀察組患者服藥依從性明顯高于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果和滿意度也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

電話回訪式健康教育與常規(guī)出院回訪相比較，解決了很多患者實(shí)際存在的影響癌痛治療的問題，表現(xiàn)為:1)護(hù)士能督促患者按時(shí)按量服藥，及時(shí)了解鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。2)鎮(zhèn)痛效果降低、不良反應(yīng)增加或出現(xiàn)其它不適狀況時(shí)，由回訪小組醫(yī)生連續(xù)回訪，給予調(diào)整藥量或指導(dǎo)對(duì)癥處理。3)護(hù)士的鼓勵(lì)能增強(qiáng)患者服藥的信心，為患者提供專業(yè)的心理護(hù)理。消除患者的焦慮和對(duì)阿片類藥物的誤解，并敦促患者積極參與癌癥疼痛的管理[7]。4)與患者家屬溝通，取得支持，督促患者按時(shí)按量服藥；指導(dǎo)其門診開取麻醉藥品的方法。患者獲得更好的社會(huì)、家庭支持，感覺身邊有專業(yè)的保健醫(yī)生。而常規(guī)出院回訪多數(shù)流于形式，目的是為了完成工作任務(wù)。

電話回訪式健康教育實(shí)際推廣仍存在一些困難。我們的解決方法如下：1)電話回訪式健康教育每周2次，平均通話時(shí)間10min，而常規(guī)回訪每周1次，每次平均5min，觀察組每周花費(fèi)的時(shí)間是對(duì)照組的4倍。癌痛回訪小組護(hù)士由責(zé)任護(hù)士兼職，工作量較大，績效考核時(shí)適當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或排班時(shí)給予補(bǔ)休，以提高護(hù)士的積極性。2)回訪時(shí)患者經(jīng)常提到抗腫瘤治療、化驗(yàn)檢查、住院治療等問題，此項(xiàng)工作需獲得科主任及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持。3)患者及家屬文化差異及信息接受能力差異較大，護(hù)士回訪需要較強(qiáng)的溝通能力和極大的耐心，時(shí)間長了會(huì)有工作疲憊感。建議癌痛回訪小組成員每3個(gè)月更換1次。

電話回訪式健康教育是當(dāng)前健康教育的一種新形式，它是利用信息化工具，能及時(shí)在護(hù)士與患者及其家庭成員間建立有目的地互動(dòng)[8]，是住院病人教育的延續(xù)，將服務(wù)延伸到家庭，使病人在生活、心理、社會(huì)等方面得到全面護(hù)理，對(duì)延緩病情發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、減少住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量起到了促進(jìn)作用[9]。對(duì)院外癌痛患者通過電話回訪式健康教育，指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)對(duì)服用阿片類藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)，大大提高了患者服藥的依從性、疼痛緩解的有效率和癌痛治療的滿意度，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量。

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