趙 娓 王彥梅 李興杰

(濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272011)

暈厥可有許多原因引起，直立傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥的金標準，為不明原因暈厥患者的診斷帶來了福音[1]。本文旨在了解高血壓病患者發(fā)生血管迷走性暈厥的幾率及風險，提高人們對高血壓病的認識以指導高血壓病患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院2010年10月至2013年6月因不明原因暈厥進行直立傾斜試驗高血壓病患者78例,隨機選取同期進行直立傾斜試驗不明原因暈厥正常血壓患者78例,男74例，女82例，年齡10～72歲，平均(36.2±12.6)歲，均有至少1次的暈厥或接近暈厥病史，多數(shù)暈厥前有交感神經興奮的誘因(如運動、生氣、情緒激動等)，常規(guī)體格檢查血壓、靜息12導聯(lián)心電圖、心臟彩超、腦電圖、腦CT、血液生化、冠狀動脈CT等檢測，排除常見的心、腦等器質性疾病所致暈厥。

1.2 儀器設備

DT-I型電動直立傾斜試驗床(北京康益醫(yī)療器械修造廠)；心電監(jiān)護儀；血壓監(jiān)護儀；除顫器。

1.3 方法

檢者禁飲食≥3 h，停用影響心血管與自主神經藥物5個半衰期以上，先做基礎直立傾斜試驗(BTTT)，平臥傾斜試驗床上休息5 min，束帶固定好身體及下肢關節(jié)，在15s內使傾斜床傾斜角度達到70°(頭高腳低位)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律，并密切觀察和詢問臨床表現(xiàn)，每2分鐘測量血壓1次，必要時隨時測量，陽性者即刻放平傾斜試驗床終止試驗，同時放松固定帶；陰性者再做舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(SNTTT)。即平臥位舌下含化硝酸甘油片(≤14歲用量4～6μg/kg，>14歲用量0．25 mg)，完全溶解吸收(3～5 min)后再按BTTT方法檢查。出現(xiàn)陽性反應、體位性(直立位)低血壓或患者不能耐受時終止檢查；否則，完成全時程檢查(BTTT 45 min，SNTTT 30 min)。直立傾斜試驗陽性標準[2]：1)心臟抑制型：指癥狀發(fā)作時心率突然減慢≥20%,之前無血壓下降。2)血管減壓型：指癥狀發(fā)作時收縮壓≤80mmmHg和(或)舒張壓≤50mmHg或平均動脈壓下降≥25%。不伴有心率減慢。3)混合型：指癥狀發(fā)作時同時出現(xiàn)血壓下降，與出現(xiàn)癥狀前比較心率減慢≥20%。在陽性反應中，患者伴有暈厥或暈厥前癥狀。有的患者即使血壓未達到以上標準，但已出現(xiàn)暈厥或暈厥前癥狀，也為陽性。若僅有血壓或心率下降，而無暈厥或暈厥前癥狀，為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 高血壓組與正常組一般資料比較

兩組年齡、心電圖、腦CT、血液生化、冠脈CT比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 高血壓組與正常組一般資料和生化特征比較(n，%)

分組腦電圖正常心臟彩超正常腦CT正常血液生化正常冠脈CT正常高血壓病組69(88.46)70(89.74)62(79.49)68(87.17)59(75.64)正常血壓組70(89.25)72(91.94)77(98.16)76(97.01)77(99.10)t/χ20.590.28613.2355.33315.211P>0.05>0.05<0.05*<0.05*<0.05*

2.2 兩組直立傾斜試驗陽性率及反應類型比較

高血壓病組患者血管減壓型(32.1%)、心臟抑制型(7.1%)混合型(60.8%)與正常組(34.0%、6.4%、59.6%)構成比較差異無統(tǒng)計學意義；高血壓病組總陽性率(35.9%)與正常組(60.2%)比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組直立傾斜試驗陽性患者類型比較(n，%)

2.3 兩組間直立傾斜試驗陽性患者恢復時間及年齡分布

高血壓病陽性≥50歲患者20例(71.4%)與正常組陽性≥50歲患者8例(17.7%)比較差異有統(tǒng)計學意義，高血壓病陽性患者恢復時間分布構成(<2 min、2～4 min、>4 min組)與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義，高血壓病組在≥2min組中占比例較大，正常組在<2min組中占比例較大。高血壓病組年齡≥50歲患者所占比例較高，與正常組比較有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組直立傾斜試驗陽性率、陽性患者恢復時間及年齡分布(n，%)

3 討論

高血壓病患者常出現(xiàn)一過性腦供血不足，出現(xiàn)暈厥癥狀。但有很多患者改善了心腦供血不足后，仍然出現(xiàn)暈厥癥狀。

本文高血壓病組患者出現(xiàn)直立傾斜試驗陽性率(35.9%)與正常血壓組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05 )，?？紤]腦源性或心源性暈厥[3]，血管迷走性暈厥常被忽略?？梢钥闯龈哐獕翰〗M血管迷走性暈厥發(fā)生率低于正常組，但陽性率仍較高。同時高血壓病患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)[4]，與血管迷走性暈厥難于鑒別，因此對高血病患者伴發(fā)不明原因暈厥時，應選擇直立傾斜試驗，排除血管迷走性暈厥。

高血壓病患者出現(xiàn)血管迷走性暈厥的原因分析可能如下：1)交感神經系統(tǒng)興奮性亢進是高血壓病形成和維持的主要因素。交感活動增強使這些病人的血漿腎素和去甲腎上腺素水平升高，血管的應激反應增強，導致心肌收縮力增強，心率加快[5]。2)被動改變受檢者體位(由平臥位至頭高腳低位)，因重力作用淤積在腹部及下肢(300～800 ml)，使回心血量驟減，心搏量明顯下降，通過主動脈體壓力感受器反射使交感神經活力增強，引起心率加快、心縮力加強更加明顯，心室“排空”增加，刺激了左心室下后壁感受器(C纖維)[6]，反射性引起迷走神經興奮增強促使發(fā)病，高血壓患者在應激和松弛狀態(tài)有過分的升壓和降壓反應，均超過正常人的血壓改變幅度，因此高血壓患者也常伴有血管迷走性暈厥[7]。

本試驗可見高血壓組多為≥50歲患者，高血壓組直立傾斜試驗陽性患者恢復時間在≥2min分組中占比例較大，恢復時間長于正常組，可能與以下因素相關：1)高血壓病患者常為年齡較大患者往往伴有動脈硬化，且常伴有血糖血脂的變化可導致心、腦供血相對不足[8]；2)隨著年齡增長，患者血管彈性差，對交感神經及迷走神經調節(jié)不敏感，老年人血管抑制素隨年齡增長而增加及心臟對自主神經的反應性下降[9-10]，血壓及心率升高、降低等反應遲緩導致患者恢復時間延長。因此高血壓病患者進行直立傾斜試驗時應加強護理，密切觀測，出現(xiàn)癥狀時及時平臥，以利于患者癥狀的及時恢復，必要時給予吸氧、注射阿托品或靜脈點滴異丙腎上腺素，防止患者其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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