項(xiàng) 昆 趙鶴亮 鄭昌英 張亞杰

肝癌是我國繼胃癌和食管癌后的另一高發(fā)惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)每年新發(fā)肝癌患者約60萬[1]。我國患病率占世界患病率的55%[2]，嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康。PHC發(fā)現(xiàn)時(shí)一般處于中晚期，70%～90%的患者已不能進(jìn)行手術(shù)切除[3]，而化療作用也有局限。TACE是中晚期PHC患者非手術(shù)治療的首選方法，使肝癌局部獲得高濃度化療藥物，將腫瘤凝固壞死，抑制其生長。TACE具有創(chuàng)傷小、安全性好和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。自80年代螺旋CT的開展和90年代MRI診斷的應(yīng)用，為腫瘤診斷及療效判斷提供了無創(chuàng)、有效的手段。過去臨床評(píng)價(jià)PHC患者TACE術(shù)后療效常采用DSA和螺旋CT，隨著MRI在各醫(yī)院的普及應(yīng)用，在TACE術(shù)后的隨訪中也得到了一些發(fā)展[4]。我院選取50例采用TACE治療的PHC患者予以16排螺旋CT和MRI檢查，對(duì)比二者對(duì)療效的判斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院2011年1月至2013年6月收治的PHC患者50例(65個(gè)病灶)。入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行TACE術(shù)前均符合2000年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂通過的PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；肝內(nèi)病灶少于5個(gè)且為非彌漫性病變者；無螺旋DSA動(dòng)脈血管造影、CT及MRI增強(qiáng)掃描禁忌癥者；排除其它心腦腎及血管等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。男性43例，女性7例，年齡36～77歲，平均年齡(57.7±5.6)歲。肝癌類型：局塊型26例(52.0%)，結(jié)節(jié)型24例(48.0%)。臨床表現(xiàn)：右上腹部及肝區(qū)不適、疼痛、腹部有包塊、食欲下降、乏力消瘦等。

1.2 方法

所有患者均于TACE術(shù)后1.5～6.0個(gè)月行16排螺旋CT和MRI掃描及DSA造影，且3種檢查均于4周內(nèi)完成。螺旋CT掃描方法：采用16排螺旋CT掃描儀(西門子公司制造)，檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml。采用高壓注射器注射造影劑300 g/L碘普羅安(300 U)，速度2.5～3.0 ml/s。注射后20 s掃描動(dòng)脈期，60 s后掃描門脈期，5 min后掃描延遲期，參數(shù)設(shè)置：120 kV，自動(dòng)毫秒，矩陣242×242，層厚和間距均為5.0 mm。MRI掃描方法：采用1.5T磁共振掃描儀(來源：德國西門子)和體部相控陣柔軟線圈。檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml，采用高壓注射器注射扎噴酸葡胺25 ml，速度2.5～3.0 ml/s。掃描以冠狀面和橫斷面為主，序列包括FSET1W，TR/TE=360/20 ms，90°；FSET2W，TR/TE=6315.7/105.8 ms，90°。參數(shù)設(shè)置：矩陣125×256，視野35 cm，層厚6.0 mm，間距1.0 mm。DSA造影：采用GE Innova3100血管造影機(jī)和碘海醇。觀察并測(cè)量TACE術(shù)后PHC患者的病灶數(shù)目，碘油沉積情況等。以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較16排螺旋CT和MRI檢查對(duì)病灶的殘余或復(fù)發(fā)情況及病灶腫瘤包膜的檢出的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT和MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶比較

經(jīng)DSA造影檢查，50例患者65個(gè)病灶中有45個(gè)病灶有明顯腫瘤染色，提示腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，另外20個(gè)病灶未見腫瘤染色，提示無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)。CT組檢測(cè)出30個(gè)殘余或復(fù)發(fā)病灶，而MRI組檢測(cè)出42個(gè)殘余或復(fù)發(fā)病灶。CT判斷術(shù)后病灶的準(zhǔn)確性為76.9%(50/65)，敏感性為66.7%(30/45)，特異性為100.0%；MRI判斷術(shù)后病灶的準(zhǔn)確性為95.4%(62/65)，敏感性為93.3%(42/45)，特異性為100.0%。二者檢測(cè)的準(zhǔn)確性及敏感性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.29、10.00，P均<0.01)。

2.2 螺旋CT和MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤包膜情況比較

CT判斷術(shù)后有明顯腫瘤包膜的病灶的檢出率的準(zhǔn)確性為3.1%(2/65)，顯著低于MRI檢出率27.7%(18/65)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.13，P<0.01)。CT判斷術(shù)后有明顯腫瘤包膜的病灶的敏感性為10.0%(2/20)，顯著低于MRI敏感性27.7%(18/20)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.60，P<0.01)。見表1。

表1 螺旋CT和MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤包膜情況比較/個(gè)

2.3 螺旋CT和MRI顯示TACE術(shù)后不同類型碘油沉積腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶比較

經(jīng)DSA造影檢查，22個(gè)碘油均勻沉積的病灶中，2個(gè)病灶周邊呈少量腫瘤染色及不規(guī)則腫瘤血管影征象，提示腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶，其余20個(gè)病灶周邊未見明顯染色，提示穩(wěn)定病灶，即無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶。43個(gè)碘油不均勻沉積的病灶中，16排螺旋CT顯示30個(gè)病灶呈腫瘤殘余或復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而22個(gè)碘油均勻沉積的病灶均未見腫瘤殘余或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。經(jīng)DSA造影證實(shí)的45個(gè)腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶中，3個(gè)未被CT和MRI檢出。見表2。

表2 螺旋CT和MRI顯示TACE術(shù)后不同類型碘油沉積腫瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶比較/個(gè)

3 討論

肝癌是世界四大惡性腫瘤之一[6]，發(fā)展中國家患病率更高。隨著人們對(duì)PHC研究的深入，其治療已經(jīng)取得了長足進(jìn)步，尤其外科性部分肝臟切除手術(shù)治療獲得廣泛認(rèn)可。但PHC起病隱匿，臨床癥狀和體征在患病初期并不明顯，故大多數(shù)患者就診時(shí)已處于肝癌中晚期。而我國PHC患者一般合并慢性病毒性肝炎及長期肝硬化，肝功能儲(chǔ)備較差，外科Ⅰ期手術(shù)切除率較低[7]。尋求非手術(shù)及其它保守性、姑息性治療成為治療關(guān)鍵。TACE等局部療法療效確切，使用廣泛，逐漸成為無法手術(shù)治療的PHC患者的普遍選擇。TACE指的是選擇性肝動(dòng)脈插管道進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}之后，注入栓塞或化療藥物，閉塞腫瘤供血?jiǎng)用}，引起腫瘤組織缺血性壞死的治療方法[8]。TACE主要起到栓塞效果，大劑量碘油注入到腫瘤血管后明顯提高治療肝癌的效果，改善患者預(yù)后。據(jù)報(bào)道，中晚期PHC患者經(jīng)介入治療后，1、3、5、7年生存率可分別達(dá)到63.2%、27.0%、15.2%和9.3%[9]。盡管TACE可控制腫瘤生長，抑制原發(fā)病灶生長，使其變小甚至壞死，但肝臟腫瘤還受到門靜脈多重供血，難以徹底滅活腫瘤。因此，準(zhǔn)確判斷TACE術(shù)后療效，確定腫瘤的存活及壞死狀態(tài)，從而進(jìn)一步確定治療措施意義重大。

TACE術(shù)后病灶的檢查方法較多，從甲胎蛋白的定性、定量檢測(cè)到DSA造影的運(yùn)用，到螺旋CT到MRI的應(yīng)用，都是TACE術(shù)后療效判斷的重要檢測(cè)手段。1989年螺旋CT的問世是檢測(cè)技術(shù)的重大飛躍，螺旋CT利用口服水作為陰性對(duì)比劑或快速靜脈注入對(duì)比劑動(dòng)態(tài)掃描顯著增加了肝癌檢出率和評(píng)估的準(zhǔn)確性[10]。螺旋CT掃描可對(duì)肝動(dòng)脈期、門靜脈期及肝靜脈期多次行薄層掃描，顯示腫瘤營養(yǎng)血管及動(dòng)靜脈瘺等。CT尤其容易觀察肝內(nèi)碘油沉積情況，了解沉積

量、分布是否均勻、包膜是否外漏等，是PHC患者TACE術(shù)后的常用療效評(píng)價(jià)方法之一[11]。其弊端在于碘油沉積容易干擾對(duì)部分活性腫瘤組織的顯示[12]。MRI具有較高的對(duì)比度和多平面成像能力，能夠垂直于肝臟掃描，清晰地顯示病灶和周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。MRI對(duì)肝癌直接侵犯胰腺、肝臟血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)腫大等均有清晰顯示。此外，MRI檢測(cè)組織分辨率高，較少受碘油影響，診斷率高[13]。

我院對(duì)經(jīng)TACE治療的50例PHC患者進(jìn)行16排螺旋螺旋CT和MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT判斷術(shù)后病灶的準(zhǔn)確性、敏感性均顯著低于MRI判斷術(shù)后病灶的準(zhǔn)確性和敏感性，二者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。提示MRI判斷病灶更加全面，對(duì)病灶的復(fù)發(fā)情況、殘余情況及肝內(nèi)新病灶的檢測(cè)均有很高的符合率。螺旋CT技術(shù)掃描速度快，其掃描原理與腫瘤特殊供血相關(guān)，但極易受到TACE術(shù)中所用栓塞劑-碘油的影響。碘油是一種高源自序列不透X線的物質(zhì)，經(jīng)CT掃描呈高密度影像，難以顯示碘油沉積區(qū)的情況，故影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性和敏感性。而MRI具有多參數(shù)成像能力，對(duì)腹內(nèi)各組織器官均有優(yōu)異的對(duì)比度，流空效應(yīng)又可提高診斷率。CT判斷術(shù)后有明顯腫瘤包膜的病灶的檢出率的準(zhǔn)確性和敏感性也均低于MRI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。提示CT掃描對(duì)PHC患者TACE術(shù)后療效的隨訪和評(píng)價(jià)仍然有一定限制。腫瘤包膜有無及完整性的判斷具有重要臨床價(jià)值[14]。PHC患者TACE術(shù)后，被栓塞的病灶周圍會(huì)出現(xiàn)包膜，完整包膜具有防御性，可在一定程度上延緩或限制腫瘤的生長、浸潤及侵襲。綜上所述，MRI檢測(cè)可清楚顯示TACE術(shù)后腫瘤殘余和復(fù)發(fā)情況，包膜情況，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PHC患者TACE術(shù)后療效，優(yōu)于16排螺旋CT。

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