劉 臻 梁 敏 李艷珍 曾 凱 林財珠

胃癌根治術中的全麻患者在氣管插管時易刺激交感神經(jīng)，興奮腎上腺素受體，從而產(chǎn)生血流動力學的波動，血糖的升高和腦電活動頻繁等癥狀，易影響手術效果。而在蘇醒拔管時常因?qū)Ч軐β曢T和氣道的刺激，出現(xiàn)拔管劇烈嗆咳、躁動，因此，如何降低插管和拔管所引起的應激反應，保證全麻手術的平穩(wěn)尤為關鍵[1]。

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是新型高效、高選擇性α2 腎上腺素能受體激動激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；可減少通氣量，但對呼吸影響小，無抑制作用；對心、腦、腎等臟器有保護性?？擅黠@減少丙泊酚及阿片類藥的用量，從而改善麻醉后的復蘇，減少躁動、寒戰(zhàn)、術后惡心嘔吐的發(fā)生；并且具有抗交感神經(jīng)的抑制作用，可減少氣管插管、拔管過程中等多種應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)[2]。

本研究是觀察DEX輔助全身麻醉對胃癌根治術患者圍手術期血流動力學、麻醉藥用量及術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月-2013年12月在我院普外科住院的擇期行胃癌根治術患者為研究對象。排除標準[3]：過度肥胖者；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；甲狀腺功能亢進等疾病者；有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。符合入組標準者共60例，按隨機數(shù)字表法，隨機分為試驗組和對照組，每組各30例，行全麻下經(jīng)腹胃癌根治術。兩組患者在性別、年齡、體重、身高和ASA分級等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異(P>0.05)(表1)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食禁飲8 h，術前30 min給予苯巴比妥100 mg，阿托品0.5 mg肌注。入手術室后開放靜脈通路，行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺，用多功能麻醉監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉前均預先持續(xù)輸注10 ml·kg-1·h-1乳酸鈉林格氏液。試驗組給予DEX 0.6 μg/kg靜脈輸注15 min后，改為0.4 μg/ kg維持至手術結(jié)束前40 min 停藥，對照組給予等量生理鹽水。在麻醉誘導時均進行純氧通氣，并依次輸注芬太尼4 μg/kg、丙泊酚3.0 μg/ml，羅庫溴銨0.6 mg/kg，3～5 min后待患者意識消失，氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣[4]。

氣管插管后采用靜吸復合麻醉，麻醉維持給予瑞芬太尼0.3 μg/ (kg·min)、順阿曲庫銨0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚維持適當?shù)穆樽砩疃?。術中維持血壓波動在基礎值的+20%，BIS值在45～55，心率50次/min以上。術中根據(jù)BIS 值及血流動力學調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，必要時給予尼卡地平或麻黃堿控制血壓在基礎值的20%以內(nèi)。

關腹時停用順阿曲庫銨，術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。兩組患者均在切皮前和術畢前30 min 分別給予嗎啡0.06 mg/ kg，并予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。

手術結(jié)束后待患者清醒、呼之睜眼、自主呼吸恢復、潮氣量和分鐘通氣量為10 ml/kg、達到拔管指征時，拔出氣管插管，后送麻醉蘇醒室觀察4 h，待患者清醒后送返病房。

1.3 觀察指標

以DEX 給藥前、麻醉誘導前、氣管插管即刻、插管后1 min、切皮時、探查時及拔管即刻作為觀察過程的七個時間點，分別記為T1～T7。同時記錄T1～T7的BIS、MAP和HR數(shù)據(jù)，并記錄丙泊酚和瑞芬太尼手術中的用量、麻醉時間、手術時間等；評定術后1 h蘇醒躁動程度評分(RS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)和疼痛視覺模糊評分(VAS)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術情況比較

兩組患者在手術時間、麻醉時間等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異(t=0.172，t=0.052，P>0.05)。在丙泊酚和瑞芬太尼的用量方面，試驗組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.582，t=6.528，P<0.05)(表1)。

2.2 兩組BIS、HR和BP值比較

T1～T5兩組BIS、HR和BP值呈現(xiàn)降低趨勢；但試驗組T2時的BIS值、T2、T4～T7時的HR值以及T2和T4～7時MAP值明顯低于對照組(P<0.05)；在其余各時間點，試驗組和對照組相比，BIS、HR和BP值差異無統(tǒng)計學意義。

同組內(nèi)與T1時比較，對照組T3～6和試驗組T2～6時的BIS值均明顯降低(P<0.05)。對照組T3和試驗組T2～5時HR明顯減慢(P<0.05)；而對照組T4～7時HR較T1時明顯增快。對照組T3和試驗組T3～5時MAP值明顯降低(P<0.05)；而對照組T6～7的MAP值明顯升高，見表2。

表2 2組患者不同時間點BIS 、HR 和MAP變化

*為與對照組比較，P<0.05；#為與同組T1時比較，#為P<0.05。

2.3 RS、Ramsay、VAS 評分值的比較

試驗組術后1 h 的RS評分、VAS評分明顯低于對照組(t=3.202，t=4.992，P<0.05)。而試驗組術后1 h的Ramsay評分明顯高于對照組(t=3.572，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組患者術后1 h的RS、Ramsay評分和VAS評分比較

3 討論

全身麻醉(general anesthesia)是指麻醉藥物進入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志意識消失、 全身痛覺喪失、存在反射抑制和一定程度的肌松弛。全麻是通過控制麻醉藥的劑量，抑制傷害性刺激引起的血流動力學變化，從而維持心血管功能穩(wěn)定。而靜脈麻醉是現(xiàn)今臨床最常用的技術。

胃癌根治術因手術創(chuàng)面大引起強烈的應激反應，以及氣管插管時引起的交感神經(jīng)興奮，導致兒茶酚胺分泌增加，廣泛興奮α及β腎上腺素受體，從而導致HR增快、BP升高等血流動力學波動，以及血糖升高、腦電活動頻繁等癥狀[5]。而一種能維持術中血流動力學的穩(wěn)定，減少應激反應的藥物具有重要的臨床意義。Basar研究表明[6]，麻醉誘導前給予DEX 50 ng/kg/min，然后以7 ng/kg/min維持到手術結(jié)束，與安慰劑相比，DEX能降低血漿去甲腎上腺素濃度，減少麻醉時和手術時的血壓異常升高。而DEX主要通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平，從而抑制交感神經(jīng)興奮。本研究表明：對照組的HR 和MAP在 T3與T4 間比較存在明顯差異，但是試驗組兩者間 T3與T4的比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示DEX能夠有效減少氣管插管時MAP 及HR 的波動，這可能與DEX能抑制交感神經(jīng)發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力減弱，而加強迷走神經(jīng)活性的心血管系統(tǒng)作用有關。

Ebert等[7]認為DEX作為腎上腺素受體激動劑，可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，通過激動腦干藍斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮效應，減少躁動發(fā)生，增加全身舒適度。通過激活α2 腎上腺素受體能觸發(fā)背角內(nèi)的K+內(nèi)流，引起突觸后背角神經(jīng)元超極化，導致興奮性降低而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。BIS 是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標，本研究顯示：靜注DEX后，患者BIS 值明顯降低，提示DEX可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用。有研究顯示：DEX劑量依賴性心動過緩和劑量雙相性血壓變化，隨著劑量增加，鎮(zhèn)靜程度逐漸加深。本研究顯示：DEX有良好的鎮(zhèn)痛效果，術中給予DEX可明顯減少丙泊酚與瑞芬太尼的用量；在達到穩(wěn)定的麻醉效果時，試驗組患者丙泊酚平均使用量較對照組減少32.9%，瑞芬太尼平均用量減少36.5%。這一效應與DEX作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜腎上腺素能受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導；DEX還通過抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關[8]。

全麻患者在拔管期間最常見的應激反應就是嗆咳和躁動，嗆咳能引起血壓升高、心動過速。而躁動的主要誘因可能是疼痛和胃管、導尿管帶來的不適。近年研究表明，DEX在全麻蘇醒期的應用具有蘇醒快，躁動少、認知功能恢復快等優(yōu)點，同時對呼吸影響小，不僅能降低氣道反應性，還能預防組胺釋放和支氣管痙攣，減少患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動、譫妄和嗆咳等副作用，有利于蘇醒期完成拔管[9]。研究表明：在拔管前給予DEX，通過抑制交感活性，削弱應激反應，能有效抑制全麻蘇醒時的嗆咳和躁動等反應。因DEX作用于腦干藍斑核的α2 腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，這樣可以增加在拔管期對導管的耐受，減少躁動，減輕對疼痛刺激的影響。本研究結(jié)果顯示，術后1 h 內(nèi)試驗組Ram-say 評分明顯高于對照組，而RS和VAS評分均明顯低于對照組，表明DEX可能因其鎮(zhèn)靜催眠作用明顯降低了胃癌根治術術后的不適感。

DEX可以預防麻醉常規(guī)誘導中其他藥物的不良反應。插管前小劑量DEX的應用，能減少舒芬太尼和芬太尼引起的咳嗽。Mizrak等[10]的研究表明，DEX不僅能減少阿片類藥物在誘導中的肌肉強直，也能減少依托咪酯誘導期肌顫的發(fā)生和嚴重程度。DEX的應用能降低血壓和減慢心率，降低心肌缺血的發(fā)生率，減少心肌梗死的面積。

DEX最常見的不良反應是心動過緩，其發(fā)生率為30%～40%，常見于快速給予大劑量DEX或心率較慢的患者[11]，本研究中試驗組患者采用緩慢持續(xù)的靜脈泵入，未引起明顯的心動過緩，這可能與麻醉誘導和維持的劑量及給藥速度適量有關。

綜上所述，DEX在胃癌根治術全麻誘導、維持過程中可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應，并能維持血流動力學平穩(wěn)，減少麻醉藥量，從而使其更安全有效地應用于臨床。

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