胡 洋

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和改革力度不斷加大，在機構(gòu)建設(shè)、能力提升、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)量快速增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在城市衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設(shè)計和政策支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當(dāng)前在分級診療、人才培養(yǎng)和激勵、藥物政策、信息化建設(shè)等方面存在許多困難和挑戰(zhàn)，同時國家在政策設(shè)計中沒有充分考慮中西部邊遠地區(qū)和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療難以實現(xiàn)

從患者的角度看，一方面由于患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平不夠信任，不愿意到社區(qū)首診或轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)治療[2]，另一方面，由于現(xiàn)行醫(yī)保制度允許患者自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，患者一般傾向于直接到技術(shù)水平較高的二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診。

從醫(yī)療機構(gòu)的角度看，各級醫(yī)療機構(gòu)尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態(tài)，存在“上轉(zhuǎn)難”和“下轉(zhuǎn)難”，一方面由于患者的“自由就醫(yī)”狀態(tài)，大醫(yī)院不缺患者，社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者在大醫(yī)院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預(yù)約；另一方面是大醫(yī)院因趨利動機，即使是社區(qū)能處理或可在社區(qū)康復(fù)的患者，也很少主動將其轉(zhuǎn)回社區(qū)[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關(guān)于社區(qū)首診、分級診療的規(guī)范和措施，也缺乏強有力的關(guān)于價格、醫(yī)保、用藥等方面的引導(dǎo)政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低 醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量快速增加，工作內(nèi)容也不斷補充和細化，醫(yī)務(wù)人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，醫(yī)生人均門診量已接近北京市三級醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫(yī)院的一半，收入低成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)后勁不足。

1.2.2 職業(yè)發(fā)展路徑不清晰 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員普遍感覺社會地位低于大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，缺乏良好的個人職業(yè)發(fā)展前景和業(yè)務(wù)上升空間。在職稱評定上，考核內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容不符，往往和大型醫(yī)院一個標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫(yī)務(wù)人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制 目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，長此以往必將影響社區(qū)服務(wù)的供給及質(zhì)量。

1.2.4 不發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才缺口大 在中西部等經(jīng)濟條件落后地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護人員、檢驗、放射等專業(yè)技術(shù)人才缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生工作開展的需求。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)因為缺乏專業(yè)技術(shù)人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設(shè)備長期閑置。由于缺乏有效的監(jiān)督考核機制，目前的人員培訓(xùn)也常常流于形式。人才問題成為制約衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。

1.3 信息化建設(shè)薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數(shù)地區(qū)的居民健康檔案信息還沒有在區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機構(gòu)之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理以及慢性病患者等內(nèi)容分散在不同的信息系統(tǒng)中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統(tǒng)割裂。由于地區(qū)間沒有建立起健康信息共享平臺，當(dāng)人口在地區(qū)間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛(wèi)生服務(wù)利用和診療服務(wù)利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續(xù)的健康服務(wù)管理[4]。

信息化建設(shè)已經(jīng)成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重大瓶頸問題，產(chǎn)生這些問題最主要的原因就是信息系統(tǒng)沒有頂層設(shè)計和有效整合，各級各類醫(yī)療機構(gòu)的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區(qū)域性、統(tǒng)一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區(qū)為完成指標(biāo)，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準(zhǔn)確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發(fā)揮健康信息化提高服務(wù)效率和效果的政策目標(biāo)[5]。

1.4 現(xiàn)行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健需求

1.4.1 社區(qū)只能使用基本藥物的政策亟需調(diào)整 國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發(fā)揮了重要作用，但是從各地的反應(yīng)來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現(xiàn)引導(dǎo)居民到基層就診的目標(biāo)，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區(qū)只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現(xiàn)其政策目標(biāo)[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區(qū)基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應(yīng)保障、招標(biāo)采購、使用報銷等政策存在問題 在社區(qū)一些常用藥、廉價藥經(jīng)常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態(tài)。主要原因是集中招標(biāo)采購過程中，企業(yè)之間惡性競爭壓低藥價，導(dǎo)致企業(yè)對中標(biāo)價過低的藥品不再生產(chǎn)，而監(jiān)管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應(yīng)。另一個突出的問題是，二、三級醫(yī)院用藥目錄和基層社區(qū)機構(gòu)用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫(yī)療機構(gòu)使用的是不同廠家的藥品。在社區(qū)常用藥買不到，買到的藥還和大醫(yī)院的不一致，對此社區(qū)居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的政策沒有充分體現(xiàn)地區(qū)和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件較差 受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、自然地理環(huán)境以及人文環(huán)境等多方面因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展服務(wù)時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高、難度大。中西部一些地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與中、東部等其他地區(qū)開展相同的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標(biāo)準(zhǔn)撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費明顯不合理，嚴重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區(qū)同等水平的服務(wù)。而且由于服務(wù)半徑大，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，人均服務(wù)時間長，工作量大，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差。在這些地區(qū)，地理、氣候、自然災(zāi)害頻發(fā)等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)和維護成本高。但國家的建設(shè)項目往往是統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構(gòu)的建設(shè)壓縮了建設(shè)面積或降低了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。一些建設(shè)項目沒有考慮到當(dāng)?shù)厝∨?、用水的實際情況，取暖、用水等生活設(shè)施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩(wěn)定。

1.5.2 在流動人口較多地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費不足 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和相關(guān)服務(wù)規(guī)范中沒有明確為流動人口提供服務(wù)的具體要求和規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在為流動人口提供服務(wù)中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由中央和地方各級政府共同負擔(dān)，中央是按照常駐人口下?lián)芑竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，但是由于地方政府的配套補貼標(biāo)準(zhǔn)不一，有些地區(qū)按照常駐人口撥付，但也有很多地區(qū)按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經(jīng)費補助，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性和主動性。

2 促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的對策和建議

深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康發(fā)展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一，也是深化醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的重要內(nèi)容。要實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須加快改革，解決制約社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的問題，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設(shè)計，抓住重點、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設(shè)和信息化建設(shè)，調(diào)整完善基層藥物政策，充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在現(xiàn)行條件下，積極探索和實踐，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區(qū)和醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內(nèi)得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

2.1.1 盡快制訂規(guī)范、完善的分級診療制度 明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能定位，建立嚴格的分級診療標(biāo)準(zhǔn)和辦法，規(guī)范轉(zhuǎn)診各方的權(quán)利和義務(wù)，逐步形成法律強制力。綜合利用醫(yī)保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據(jù)地區(qū)實際情況，探索大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體的有效實現(xiàn)形式 不能把醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區(qū)作為大醫(yī)院的門診部，而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。要使醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的聯(lián)合體，通過大醫(yī)院技術(shù)支持、人員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高和可持續(xù)發(fā)展，把患者盡可能留在社區(qū)就診[11]。配合醫(yī)療聯(lián)合體的建立，理順行政管理體制，進行醫(yī)保支付制度改革，如對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?？傤~預(yù)付等，促進醫(yī)療機構(gòu)主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和規(guī)模進行調(diào)整 隨著分級診療制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量必定快速增加，而且隨著城鎮(zhèn)化的推進，城市人口數(shù)量、布局也在變化，要統(tǒng)籌規(guī)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，控制大型醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，適度增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫(yī)保等方面給予試點地區(qū)更大自主權(quán)，鼓勵地方大膽探索社區(qū)首診、分級診療的實現(xiàn)形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛(wèi)生人才隊伍

要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成為居民健康的守門人，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制，高素質(zhì)的人才隊伍是關(guān)鍵。

2.2.1 進行人事制度改革 理順與財政、人事、編制、社保等部門的關(guān)系，合理界定職能分工，建立社區(qū)法人治理結(jié)構(gòu)。實行社區(qū)中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區(qū)機構(gòu)用人在編制等方面的政策限制，賦予社區(qū)中心主任充分的管理權(quán)和用人自主權(quán)，合理設(shè)置崗位和人員，實現(xiàn)有效開放的人員進出制度，真正做到養(yǎng)事不養(yǎng)人。

2.2.2 改善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇 縮小社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入差距，使收入水平和服務(wù)價格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發(fā)放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放特崗津貼，提供周轉(zhuǎn)房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度 完善績效考核辦法，研究建立科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，依據(jù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[12]。對超負荷完成工作量的，應(yīng)在科學(xué)測算基礎(chǔ)上對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)勞務(wù)補償。

2.2.4 拓寬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展路徑 建立社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升方面對中西部地區(qū)給予政策傾斜?？煽紤]調(diào)整考試內(nèi)容，如對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點考察其公共衛(wèi)生技能和常見病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關(guān)內(nèi)容。也可將執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分為兩個類別，醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機構(gòu)類別，在考試內(nèi)容、錄取標(biāo)準(zhǔn)等方面進行調(diào)整，并限定執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別。

2.2.5 創(chuàng)新人才發(fā)展模式，提高社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)能力和水平 一是依托醫(yī)學(xué)院校，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)教學(xué)基地，通過帶教全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護理的本科生、研究生，起到“教學(xué)相長”的作用，促進中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平全面提升。二是開展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。單獨設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生科研基金，促進各項適宜技術(shù)的研究和應(yīng)用。鼓勵社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極參與科研申報和教學(xué)工作，將科學(xué)研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)和進行持續(xù)質(zhì)量改進。三是開展多種形式的培訓(xùn)和繼續(xù)教育。組織全科醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院接受臨床技能的輪訓(xùn)，聘請專家顧問團隊，通過專家?guī)Ы烫岣呷漆t(yī)生診療技能。

2.3 加強社區(qū)信息化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和管理效能

社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)是促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要支撐和保障，甚至發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)作用。

2.3.1 要實現(xiàn)較高層面的信息系統(tǒng)整合，打造區(qū)域性的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、整合資源、逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的互聯(lián)互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預(yù)防保健信息、診療信息、醫(yī)保信息等于一體。

2.3.2 實現(xiàn)居民健康檔案信息化 居民健康檔案是實施社區(qū)居民健康管理的重要基礎(chǔ)，必須動態(tài)維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫(yī)生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調(diào)動醫(yī)生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術(shù)加強管理 將服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)收費、醫(yī)生行為監(jiān)管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量等醫(yī)療行為數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此測算和決策社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調(diào)整完善現(xiàn)行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度 基本藥物目錄不是醫(yī)保報銷目錄，基本藥物應(yīng)該是政府免費提供的公共產(chǎn)品，具有社會保障功能。建議參照國際經(jīng)驗，調(diào)整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標(biāo)、定點生產(chǎn)，簡化包裝并實行統(tǒng)一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫(yī)保全報銷。所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫(yī)療機構(gòu)首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監(jiān)測機制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了配備國家基本藥物之外，可以根據(jù)地區(qū)實際情況，適當(dāng)配備非基本藥物，全部納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區(qū)用藥目錄和二、三級醫(yī)院用藥目錄 要實現(xiàn)分級診療，必須確保患者診療的連續(xù)性。將社區(qū)用藥和二、三級醫(yī)院用藥招標(biāo)采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區(qū)的藥品和二、三級醫(yī)院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規(guī)格和劑型。

2.4.3 確?；舅幬锷a(chǎn)供應(yīng) 實行藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產(chǎn)中標(biāo)藥品或者不配送中標(biāo)藥品的企業(yè)制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展上進行分類指導(dǎo)

2.5.1 提高中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn) 充分考慮中西部邊遠地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨特性和差異性，根據(jù)地區(qū)實際情況測算調(diào)整補助政策和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，不搞一刀切。根據(jù)測算結(jié)果適當(dāng)提高補助標(biāo)準(zhǔn)，加大中央財政支持力度。

2.5.2 依據(jù)流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛(wèi)生資源 國家應(yīng)充分考慮流動人口在流入地的衛(wèi)生服務(wù)需求，明確相關(guān)政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，并對為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況開展績效考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為流動人口開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

2.6 轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫(yī)生式服務(wù) 要把社區(qū)全體居民作為服務(wù)對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，增強服務(wù)主動性，做好居民健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，不斷拓展和延伸服務(wù)內(nèi)容。要實行家庭醫(yī)生式服務(wù)及慢病管理服務(wù)包[14]。鼓勵全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂服務(wù)契約，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，明確服務(wù)項目和內(nèi)容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、個人化的醫(yī)療保健服務(wù)，逐步改變?nèi)罕娋歪t(yī)習(xí)慣，推進社區(qū)首診[15]。因此，通過“家庭醫(yī)生式”服務(wù)健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現(xiàn)全科醫(yī)生利用社區(qū)資源對患者進行連續(xù)性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫(yī)患關(guān)系；引導(dǎo)患者進行社區(qū)首診；提高了診療效果，節(jié)約了衛(wèi)生資源。

2.6.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與其他機構(gòu)的合作 加強與社區(qū)街道辦事處、學(xué)校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、流動人口管理站等機構(gòu)的合作，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識 健康教育投入小，社會效果好。可根據(jù)地區(qū)實際情況和風(fēng)俗習(xí)慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習(xí)慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內(nèi)容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調(diào)動各方力量，使健康知識進社區(qū)、進學(xué)校、進機關(guān)、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習(xí)慣[16-20]。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是居民健康的“守門人”，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)著十分重要的地位[21-23]。促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展，為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前發(fā)展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設(shè)等新問題，需要增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革納入整個醫(yī)療服務(wù)體系改革中，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強財政、人才、編制、醫(yī)保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，完善服務(wù)功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)得到更加全面的落實，服務(wù)水平不斷提高，服務(wù)方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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