胡慶慧

公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的實(shí)踐和探討

胡慶慧①

2013年1月1日，鎮(zhèn)江市正式在衛(wèi)生系統(tǒng)全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革，總體思路是按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，即“四降一提一試行”：取消藥品差率，合理提高部分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格，規(guī)范并降低檢驗(yàn)組合價(jià)格，降低高值耗材銷售價(jià)格，試點(diǎn)開(kāi)展按病種收費(fèi)，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。運(yùn)行逾半年，現(xiàn)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院為例，對(duì)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行探討。

1 醫(yī)藥價(jià)格改革的具體內(nèi)容

1.1 “四降” 一是藥品實(shí)行零差率：除中藥飲片及醫(yī)院制劑以外的全部藥品實(shí)行零差價(jià)。二是降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格：對(duì)CT、MRI大型設(shè)備檢查價(jià)格予以下調(diào)。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消MRI和CT掃描的指導(dǎo)價(jià)格上浮15%的規(guī)定，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRI和CT掃上浮比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，并在兩年內(nèi)取消上浮政策規(guī)定。三是規(guī)范常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目：一是規(guī)范并確定“乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)”和“大生化給合”基礎(chǔ)套餐的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法。四是降低高值耗材銷售價(jià)格：對(duì)單價(jià)2 000元以上的單品高值耗材實(shí)行零差率銷售。

1.2 “一提” 提高部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格 一是調(diào)整診療費(fèi)價(jià)格。二是提高護(hù)理項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格及部分綜合服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。三是規(guī)范住院床位費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵。四是適當(dāng)調(diào)整臨床系統(tǒng)診療、手術(shù)治療及康復(fù)費(fèi)用。五是調(diào)整中醫(yī)診療類服務(wù)價(jià)格。

1.3 “一試行” 選擇部分臨床路徑明確、療效可靠的病種試點(diǎn)開(kāi)展病種收費(fèi)。

2 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

2.1 分院基本情況 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院(以下簡(jiǎn)稱分院)是位于鎮(zhèn)江市東郊的一所二級(jí)醫(yī)院，床位設(shè)置260張，現(xiàn)有在職職工278人，2012年醫(yī)藥總收入6 067萬(wàn)元(不含財(cái)政和其他)；門診工作量22.43萬(wàn)人次，住院工作量9 227人次；門診均次費(fèi)用125元，住院均次費(fèi)用3 541元；綜合藥品比例40%。

2.2 醫(yī)藥價(jià)格改革后數(shù)據(jù)對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 2012、2013年1-6月醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行對(duì)比表

由表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)藥價(jià)格改革后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行發(fā)生了明顯變化。

2.2.1 門診工作量下降明顯。醫(yī)院原門診掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)共計(jì)4.3元(急診4.5元)，現(xiàn)在合并為門診診察費(fèi)10元。診察費(fèi)的合并與上漲，一方面確實(shí)提高了門診醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，另一方面也擠出了門診工作量的“泡沫”。因?yàn)樵卺t(yī)藥價(jià)格改革之前，

很多醫(yī)生為了完成均次費(fèi)用的考核，會(huì)采取多次掛號(hào)即所謂分解處方的形式，來(lái)降低均次費(fèi)用，低廉的掛號(hào)診療費(fèi)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)也容易說(shuō)服。而改革后，10元的診療費(fèi)相對(duì)來(lái)說(shuō)增幅較大，再重復(fù)掛號(hào)將會(huì)明顯增加病人的負(fù)擔(dān)，因此，原先重復(fù)的掛號(hào)人次必將被擠出，最終反映真實(shí)的工作量。

2.2.2 業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)重新調(diào)整。本次醫(yī)藥價(jià)格改革的宗旨是降低病人的藥品費(fèi)用并體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，如重點(diǎn)提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。從分院半年的運(yùn)行情況來(lái)看，改革達(dá)到了預(yù)期的效果。一是藥品取消利潤(rùn)。統(tǒng)計(jì)表顯示：分院藥品收入1 123萬(wàn)元，同比下降了7個(gè)百分點(diǎn)。取消差價(jià)率后藥品利潤(rùn)為零，直接表現(xiàn)在藥品收入的直線下降。按原先的差價(jià)率15%計(jì)算，被取消的藥品利潤(rùn)約為168萬(wàn)元，門診人均讓利7元，住院人均讓利180元?，F(xiàn)在所謂的“藥品收入”，其實(shí)就是醫(yī)院的藥品成本。二是醫(yī)療收入迅速上升。統(tǒng)計(jì)表顯示：分院醫(yī)療收入增幅達(dá)到26.3%。其中：門診醫(yī)療收入增幅15.9%，住院醫(yī)療收入增幅35.6%。而分院上半年的門診工作量是下降的，住院工作量也只有小幅增長(zhǎng)，由此可見(jiàn)，并不是工作量而是診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整拉動(dòng)了醫(yī)療收入的提升。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化明顯。一是由于醫(yī)療價(jià)格的提升，醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用發(fā)生了較大變動(dòng)，特別是住院均次費(fèi)用增長(zhǎng)很快。二是藥品比例迅速下滑，上半年分院下降了7個(gè)百分點(diǎn)。

3 討論

3.1 存在醫(yī)保費(fèi)用超預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn) 由于醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整，醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用急速上升，醫(yī)保結(jié)算中心也相應(yīng)調(diào)整了考核指標(biāo)上限：門診由97元調(diào)到102元，住院由4 100元調(diào)到4 500元。雖然醫(yī)保結(jié)算中心調(diào)整了指標(biāo)考核上限，但并沒(méi)有增加基金結(jié)算總額，這將對(duì)年終醫(yī)保超預(yù)算造成很大的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 并未真正解決藥價(jià)虛高 本次醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整，實(shí)現(xiàn)藥品零差率，老百姓吃藥確實(shí)便宜了多，但這只不過(guò)是醫(yī)院讓出了藥品利潤(rùn)，而并不是藥價(jià)真正降低。眾所周知，藥價(jià)虛高的根本原因在于流通環(huán)節(jié)，流通環(huán)節(jié)的醫(yī)藥價(jià)格如不能降低，就不能真正解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。

3.3 藥品管理的理念需改變 零差率，意味著藥品對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)已是一種運(yùn)行成本。使用量越高，成本越大。因此，對(duì)于藥品的管理，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換理念，不能再作為一種收入統(tǒng)計(jì)，而是應(yīng)當(dāng)作為成本消耗來(lái)對(duì)待。醫(yī)院“收入”的統(tǒng)計(jì)概念，只應(yīng)指醫(yī)療收入，而不能將藥品收入涵蓋其中。

3.4 正確處理改革中出現(xiàn)的矛盾 由于門診診療費(fèi)統(tǒng)一調(diào)高，為防止門診病人增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)院規(guī)定禁止分解處方，即不允許重復(fù)掛號(hào)。但有些病人想多開(kāi)點(diǎn)藥或增加檢查，這將會(huì)形成大處方或大開(kāi)單，由于不能分解處方，為避免超均次費(fèi)用，醫(yī)生一般會(huì)拒絕病人的請(qǐng)求，出現(xiàn)不能滿足病人的需求。有部分病人為減少來(lái)醫(yī)院的次數(shù)，本身也愿意重復(fù)掛號(hào)，但按規(guī)定醫(yī)院不允許再掛號(hào)，也造成了醫(yī)患矛盾。這些都是現(xiàn)實(shí)中不可避免的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒▉?lái)應(yīng)對(duì)。

4 建議

現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格于2005年起執(zhí)行，嚴(yán)重偏離醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本和實(shí)際價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值未能得到合理體現(xiàn)，工作積極性受到嚴(yán)重挫傷，固有的醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制使不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系難以得到合理調(diào)整，公立醫(yī)院的發(fā)展瓶頸難以短期取得突破。

本次醫(yī)藥價(jià)格綜合改革作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展機(jī)遇，可以突破現(xiàn)行的價(jià)格形成機(jī)制，重構(gòu)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院提升質(zhì)量，提高效率，節(jié)約成本，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。它可以逐步改變長(zhǎng)期以來(lái)形成的公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，探索割斷公立醫(yī)院收入、醫(yī)務(wù)人員收入和藥品使用數(shù)量、藥品銷售價(jià)格間的利益鏈條，消除其多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的誘因，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)療行為的規(guī)范，形成公益性的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：一是公立醫(yī)院補(bǔ)償方式從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”。二是公立醫(yī)院發(fā)展方式從“規(guī)模擴(kuò)張型”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤百|(zhì)量效益型”。三是公立醫(yī)院管理模式從“粗放管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬?xì)管理”。因此，建議醫(yī)院采取如下措施：一是轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)思路，不再依賴以藥養(yǎng)醫(yī)。二是提升服務(wù)理念，提高醫(yī)療技術(shù)水平。三是挖掘市場(chǎng)，以工作量提升經(jīng)濟(jì)效益。四是改革績(jī)效方案，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。五是控制成本，提高收入含量。

·本文編校 程福珍·

2013-08-31)

①鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 鎮(zhèn)江市 212132