蔣淑君 王夢潔

近些年來，隨著我國醫(yī)療安全不良事件和醫(yī)療糾紛數(shù)量的逐年增加，醫(yī)患關(guān)系顯得日趨緊張。同時，醫(yī)院運行成本過高、醫(yī)療資源的浪費以及工作效率低下等管理類問題，也越來越明顯。而這些不良事件和問題的發(fā)生，不僅對病人的利益造成了傷害，對醫(yī)療機構(gòu)本身的人力、物力資源和醫(yī)院聲譽等也帶來了負(fù)面影響。通過對澳/新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與思考，對醫(yī)療風(fēng)險有了進一步認(rèn)識，結(jié)合醫(yī)院管理實際，探索醫(yī)院風(fēng)險管理的策略。

1 醫(yī)院風(fēng)險管理的現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢

1．1 醫(yī)院風(fēng)險的定義 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室的應(yīng)向華認(rèn)為，醫(yī)院風(fēng)險的定義為:那些可能會給病人造成威脅的，或者可能給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件?！邦~外資源消耗”是指除了醫(yī)療機構(gòu)有形的經(jīng)濟損失之外，還包括人力、物力、時間、名譽和情感傷害等無形的資源消耗［1］。

中日友好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室的陳校云副研究員認(rèn)為，整個醫(yī)療服務(wù)過程中，由于各種不確定性因素，致使患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損，并給醫(yī)院、行業(yè)、社會等組織帶來利益損失和各種負(fù)面影響的可能性為醫(yī)療風(fēng)險［2］。

綜合以上觀點，我們認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險的定義源于兩個方面:一是醫(yī)療過程(如病人安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等“臨床風(fēng)險”);二是醫(yī)院管理(如醫(yī)院物資、藥品采購管理、人力資源管理等“非臨床風(fēng)險”)。

1．2 澳新4360風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn) 于1995年由澳大利亞和新西蘭聯(lián)合制定的。該標(biāo)準(zhǔn)明確定義了風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)程序，即:確認(rèn)環(huán)境→定義風(fēng)險→分析風(fēng)險→評價風(fēng)險→處理風(fēng)險，并且系統(tǒng)地對每一步程序進行了詳細(xì)的解釋、舉例。它兼具應(yīng)用廣泛、系統(tǒng)性強、實用性強和內(nèi)容具體等優(yōu)點，可以有效且系統(tǒng)地對醫(yī)院的管理類風(fēng)險進行評估與處理，是一部全世界公認(rèn)的兼具較強實用性和參考性的風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)方案［3］。

1．3 我國醫(yī)院風(fēng)險管理機構(gòu)和主要制度 自1993年起，香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院逐漸引入風(fēng)險管理概念，并將其納入年度工作規(guī)劃中，并于1997年成立醫(yī)療風(fēng)險專職委員會。但大陸地區(qū)，尚未建立獨立的國家級風(fēng)險管理機構(gòu)，同時缺乏完善的風(fēng)險防范制度?，F(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管理工作，多靠各個醫(yī)院自身在探索中進行［4］。

2 醫(yī)院建立風(fēng)險管理組織

筆者通過學(xué)習(xí)澳大利亞、新西蘭風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我院實際對我院的風(fēng)險管理系統(tǒng)提出一系列的設(shè)想，以期提高醫(yī)療管理水平，達到降低醫(yī)療風(fēng)險的目的。

2．1 風(fēng)險管理流程(見圖1)

2．2 成立風(fēng)險管理委員會 醫(yī)院風(fēng)險管理委員會由院長或書記擔(dān)任，下設(shè)二級管理機構(gòu)。例如:醫(yī)療管理組、行政管理組、后勤服務(wù)組等。二級管理機構(gòu)由各職能科室組成。

2．3 建立工作制度 醫(yī)院風(fēng)險管理委員會每季度或半年召開例會，負(fù)責(zé)制定年醫(yī)院風(fēng)險管理計劃，協(xié)調(diào)、督促及檢查各小組工作完成情況。各專業(yè)組每個月召開例會并負(fù)責(zé)本小組范圍的風(fēng)險管理計劃制定及落實工作。每年召開次全院分析年會，宣讀展示優(yōu)秀的風(fēng)險管理小組的課題，鼓勵更多的人員參與工作，以達到持續(xù)質(zhì)量改進、降低風(fēng)險的目的。

圖1 風(fēng)險管理流程圖

3 風(fēng)險管理評估量化分析

3．1 風(fēng)險評估和排序 根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的后果按無關(guān)重要、較小、中等、較大及災(zāi)難性順序定性量度等級為1－5級(見表1);根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見的順序定性量度等級為5－1級(見表2)。分別將橫向與縱向等級相乘，乘積表示風(fēng)險的大小(見表3)。

表1 病人后果定性度量

表2 可能性的定性度量

表3 風(fēng)險量化矩陣

結(jié)果的判定:乘積分值為1－5分者為低風(fēng)險，乘積分值為6－15分者為中等風(fēng)險，乘積分值為16分以上為高風(fēng)險。根據(jù)判定結(jié)果按風(fēng)險發(fā)生等級，先對高風(fēng)險事件實施風(fēng)險管理，實施后再重新對全部可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行分析，確定出高風(fēng)險，然后再進行風(fēng)險管理循環(huán)［5］。

3．2 建立風(fēng)險登記表 各風(fēng)險管理小組可采取頭腦風(fēng)暴法，將醫(yī)院目前存在的風(fēng)險逐一列于登記表中，并根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的后果及可能性，由各小組的全部成員分別進行等級判定后匯總，測出平均值進行乘積排序，分析出風(fēng)險高、中、低等級。用此方法將我院的風(fēng)險列出并提出降低風(fēng)險的策略(見表4)。

4 討論

此標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)險管理建立了一個優(yōu)良的框架，簡單、規(guī)范、易行。面對復(fù)雜多變的醫(yī)療市場，結(jié)合本單位的實際情況，加強風(fēng)險管理，增強全員尤其是領(lǐng)導(dǎo)者的風(fēng)險意識，提倡勇于找風(fēng)險、勇于解決風(fēng)險的精神。風(fēng)險管理過程是一個持續(xù)改進反復(fù)的過程，而不應(yīng)當(dāng)作一個單獨的程序來機械實施。醫(yī)院決策層要高度重視、轉(zhuǎn)變觀念、建立組織、全員參與，讓風(fēng)險管理與醫(yī)院的宗旨實踐和業(yè)務(wù)計劃結(jié)合起來，努力使風(fēng)險管理成為醫(yī)院中每個人的事［6］。

表4 我院風(fēng)險登記表及風(fēng)險處理

1 應(yīng)向華．醫(yī)院風(fēng)險管理中風(fēng)險的范疇［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):4 －5．

2 陳校云，孫紐云，林琳，等．我國醫(yī)療風(fēng)險的研究要素和范疇［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(5):482．

3 Brand CA，TropeaJ，Ibrahim JE，et al．Measurement fro improvement:a survey of current practice in Australian public hospitals［J］．The Medical Journal of Australia，2008，189(1):35－40．

4 Hong Kong Hospital Authority．Risk register guidelines［S］．

5 李軍．建立醫(yī)院風(fēng)險管理系統(tǒng)初探［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(5):22－23．

6 陳遼平．香港醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(4):313－ 315．