樂 章 陳 志

(中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430073)

長期護理制度的啟示*

樂 章 陳 志

(中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430073)

從2000年開始，中國大陸地區(qū)逐漸步入了高齡化社會。近些年，伴隨著人口、家庭以及就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式也面臨著轉(zhuǎn)變和挑戰(zhàn)，而長期護理保險則是突破傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和護理模式的有益選擇。中國大陸地區(qū)目前還沒有建立完全意義上的長期護理保險制度，而美國、德國、日本以及我國臺灣地區(qū)的長期護理保險制度發(fā)展較早且較為完善，因此有必要借鑒和學(xué)習(xí)這些國家和地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗，從中得到啟示，探討我國長期護理保險制度的發(fā)展方向以及建立該模式的具體方式和可行性分析。

長期護理 ；人口老齡化 ；社會救助

一、 引言

國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7%作為國家或地區(qū)進入老齡化社會的標準。[1]根據(jù)全國第五次和第六次人口普查數(shù)據(jù)，筆者總結(jié)了如表1的中國老齡人口變化趨勢表。

表1 中國老齡人口變化趨勢表 單位：億、%

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計總局。

如表1，2001年3月公布的第五次人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國大陸地區(qū)65歲以上老年人口已達8811萬人，占總?cè)丝?.96%，60歲以上人口達1.3億人，占總?cè)丝?0.2%。由此可見從2000年起，我國大陸地區(qū)就已經(jīng)步入了老齡化社會。而將2000年的數(shù)據(jù)與2011年公布的第六次人口普查數(shù)據(jù)對比可以發(fā)現(xiàn)，這10年來我國老齡人的絕對數(shù)量和所占比例還在進一步增加，正在進一個“深度老齡化”社會，“銀發(fā)中國”已經(jīng)是一個必然的趨勢。

人口老齡化帶來的最突出問題就是老年人口的贍養(yǎng)、護理和養(yǎng)老問題。[2]國外研究表明，年齡與患上慢性病和失能的比例是呈正相關(guān)的。[3]雖然醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步帶來我國人口平均壽命的延長，但隨之帶來的老齡性疾病如中風(fēng)偏癱、阿爾茲海默癥(老年性癡呆)、大腦麻痹等的發(fā)病率呈上漲趨勢，[4]再加上由于年齡逐漸偏大導(dǎo)致的生活自理能力下降，我國需要進行長期護理的老年人口越來越多。

文獻梳理表明，所謂長期護理就是在一個較長的時期，持續(xù)為患有慢性疾病的老年群體和自理能力不足的殘障人士提供的醫(yī)療、居家、運送等一系列支持性護理服務(wù)。[5]在中國，不論城市和農(nóng)村，長期以來都是實行傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老以及家庭養(yǎng)老救護，即是以配偶子女護理和雇工護理為主，社會福利機構(gòu)為輔的老年護理模式。[6]在這一模式下，家庭就成了城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人養(yǎng)老護理的主要承擔(dān)者。但隨著計劃生育政策的實行以及市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，這種居家養(yǎng)老的家庭護理模式面臨著巨大的沖擊。在城市，由于大多數(shù)家庭都是獨生子女，導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，“4-2-1”的家庭模式已經(jīng)成為主流，[7]再加之女性家庭成員參加工作比例的不斷攀升，很多居家老年人根本得不到有效的護理。而在農(nóng)村，由于青壯年勞動力的大量外出打工，加之農(nóng)村地區(qū)生活和醫(yī)療條件遠比不上城市，因此農(nóng)村老人的家庭護理危機更加凸顯。

長久以來，黨和政府都把“老有所養(yǎng)”作為我國社會保障事業(yè)發(fā)展的重要目標。2012年6月國務(wù)院批準發(fā)布的《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》更明確了要建立健全家庭養(yǎng)老支持政策，鼓勵有條件的地區(qū)在基本養(yǎng)老保險基礎(chǔ)上，積極探索為獨生子女父母、無子女和失能老人提供必要的養(yǎng)老服務(wù)補貼和老年護理補貼。[8]由此可見，在老齡化危機不斷深入以及家庭結(jié)構(gòu)變化的新形勢下非常有必要找出解決我國老年人長期護理問題的模式，而長期護理保險就是一個有益的探索。目前，中國大陸地區(qū)還沒有建立完全意義上的長期護理保險制度，而美國、德國、日本以及我國臺灣地區(qū)的長期護理保險制度發(fā)展較早且較為完善，因此有必要借鑒和學(xué)習(xí)這些國家和地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗，從中得到啟示，探討我國長期護理保險制度的發(fā)展方向以及建立該模式的具體方式和可行性分析。

二、 美德日臺的長期護理保險

其實就世界范圍而言，目前老年護理模式主要有四種類型：[9]第一種是以美國、德國、日本和我國臺灣地區(qū)為代表的老年人長期護理保險模式；第二種是以澳大利亞為代表的看護服務(wù)模式；第三種是以法國為代表的支付看護金模式；第四種則是以瑞典、芬蘭等北歐高福利國家為代表的家庭津貼模式。通過比較可以發(fā)現(xiàn)，后三種都是以政府直接或間接支付津貼的方式實施，是帶有明顯福利特征的模式。但該模式需要強大的財政實力，推廣度并不高，也不適合我國的現(xiàn)實國情。而長期護理保險作為一種具有保險特征的模式在我國更有實施基礎(chǔ)。因此，筆者只選取了采取長期護理保險模式的主要國家和地區(qū)進行介紹。

(一) 美國的長期護理保險制度

美國的長期護理保險始于20世紀70年代，由商業(yè)保險公司作為經(jīng)營的主體，投保人可以通過購買護理保險合同自愿參加。[10]該保險主要承擔(dān)被保險人在任何場所因接受各種個人護理服務(wù)而產(chǎn)生的費用，其承保方式則即可以單獨簽發(fā)也可以與終身壽險二合一，即把人壽保險與長期護理的保險合在一塊，但對個人投保的要求高于團體。[11]而保險費的收取一般根據(jù)被保險人投保時的年齡、選擇給付期、保險責(zé)任范圍等因素采取年均費率收取。美國長期護理保險一般采取現(xiàn)今直接給付的方式，給付方式主要包括按天支付的津貼或者按月發(fā)放固定的保額方式?？梢姡绹降拈L期護理保險屬于商業(yè)保險范疇，完全走市場化路線，自愿保險方式。但美國各州建立的醫(yī)療補助計劃還是會對貧窮老年人口的護理保險費用給予一定的補貼，并對雇主為雇員支付的長期護理保險費用進行稅收抵扣，而個人獲得的長期護理保險也給予了免稅待遇。[12]

(二) 德國的長期護理保險制度

不同于美國的商業(yè)保險運營模式，德國的長期護理保險是采取社會保險的強制方式，由政府作為管理主體。[13]眾所周知，德國是世界上第一個建立現(xiàn)代社會保險制度的國家，而該國于1994年頒布的《護理保險法》則進一步明確了長期護理保險是強制保險，實行“護理保險跟從醫(yī)療保險”的原則，即所有的投保人都要參加護理保險。[14]德國長期護理保險的保障范圍也是承擔(dān)被保險人因失能或半失能而需要接受個人護理服務(wù)所產(chǎn)生的費用。德國的長期護理保險遵循居家護理優(yōu)先的原則，而當(dāng)被保險人賠付標準的時候，可以對其提供家庭護理或全住院護理。而在支付方式上，家庭護理和全住院護理給付比例有所不同，護理等級越高則保險金給付越高，同等護理級別下，全住院護理高于居家護理。在這里需要指出的是，相對于全住院護理，家庭護理所獲優(yōu)惠更多，除了能正常獲取長期護理保險金給付以外，還可以申請到長期護理津貼。[15]

(三) 日本的長期護理保險制度

日本的長期護理保險又被稱為介護保險制度，這一制度正式形成于日本政府在2000年4月頒布的《照顧保險法》。[16]與德國類似，日本的長期護理保險也屬于具有強制性的社會保險范疇。作為政府的一項福利政策內(nèi)容，日本的長期護理保險與養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等保險共同構(gòu)成了該國的社會保險體系。該國的長期護理保險制度是以縣級以下政府(市、町、村)的聯(lián)合體作為實施主體，而都、道、府、縣以及中央政府只承擔(dān)出資責(zé)任。日本長期護理保險只將40歲及以上的公民納入其保險范圍之內(nèi)，并將被保險人根據(jù)身體狀況的差異分為6個等級。在實際護理中，病人及其家屬對選擇何種護理方案有很大的權(quán)力。而在長期護理保險金的支付上，就是根據(jù)等級所分的6個等級給予護理費支付，等級越高所獲的資金補償也越高，享受的護理服務(wù)標準也越高。而在支付方式，日本長期護理保險賠付實行的是以提供實物護理服務(wù)為主，現(xiàn)金支付為輔的方式，只有邊遠山區(qū)的被保險人才可以獲得現(xiàn)金。[17]

(四) 臺灣地區(qū)的長期護理制度

中國臺灣地區(qū)現(xiàn)行的長期護理發(fā)展主要是依據(jù)2007年臺當(dāng)局提出的“長期照顧十年計劃”。臺灣長期護理對象主要有四大類：65歲以上老人、55歲以上山地原住民、50歲以上身心障礙人士、失能且獨居的老人。長期護理服務(wù)提供方式以直接提供護理為主，現(xiàn)金給付為輔，依照家庭經(jīng)濟和失能程度來確定給付標準。[18]總結(jié)起來現(xiàn)階段臺灣的長期護理主要有三大特點，[19]第一就是堅持居家護理的理念，臺灣老年人長期護理的目標是去醫(yī)院化、去機構(gòu)化，使家庭在老年人照料中扮演護理者的角色；第二就是推行當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老的社會護理模式，利用社區(qū)護理代替機構(gòu)護理，更強調(diào)接受者的需求，尊重接受者的決定權(quán)，這樣就能更加公平的分配社會福利資源；第三便是對護理產(chǎn)業(yè)進行商業(yè)化運作，臺灣地區(qū)政府期望通過與商業(yè)機構(gòu)合作來培育居家護理服務(wù)的市場，形成一個包括政府、NPO、社區(qū)等在內(nèi)的多元福利提供體系，這樣多數(shù)家庭就可以在市場上購買他們所需要的護理服務(wù)，而目前服務(wù)老年人和殘疾人的體系已初具規(guī)模。

通過與前面美國、德國、日本的對比發(fā)現(xiàn)，我國臺灣地區(qū)以往的長期護理還處在由稅收支撐下的政府提供服務(wù)的純福利體系中，但現(xiàn)在已經(jīng)處在了向社會保險過渡的關(guān)鍵階段。島內(nèi)政界和學(xué)界人士一致認為，通過長期護理保險與社會醫(yī)療保險的銜接，能為臺灣民眾提供更具調(diào)整彈性的護理服務(wù)。

三、 美德日臺長期護理制度的啟示與借鑒

我國目前的長期護理保險正式開始于2005年，而且都是由國內(nèi)各大健康保險公司以及部分壽險公司開發(fā)的商業(yè)險種。這種單純的商業(yè)保險并沒有政府財政的強有力的支持，因而導(dǎo)致了諸多的問題與不足，具體表現(xiàn)在保險金給付方式單一、給付期短、缺乏通貨膨脹保護等問題。[20]同時在建立條件上也存在著社會保險制度再分配功能極其微弱、護理事業(yè)發(fā)展不充分以及相關(guān)的法律制度還不夠完善等諸多掣肘。[21]前文也強調(diào)了我國目前的國情更適合發(fā)展強制性社會保險式的長期護理制度。結(jié)合美德日臺長期護理制度的發(fā)展模式和具體方式，筆者認為，我國現(xiàn)今的長期護理模式發(fā)展應(yīng)該從宏觀和微觀兩個方面進行。

(一)宏觀上：建立和完善長期護理的法律體系，明確指導(dǎo)指導(dǎo)思想，確定發(fā)展模式

1.建立并完善長期護理保險的相關(guān)法律體系。美國、德國、日本、中國臺灣地區(qū)以及其他建立長期護理保險體系的國家或地區(qū)都是堅持立法先行，然后按照法規(guī)來建立相關(guān)的制度，這樣有利于制度的規(guī)范，做到依法建制。[22]雖然我國在2010年10月通過了《社會保險法》，并于2011年7月開始實施。該法規(guī)定了用人方、勞方以及政府等各方在社會保險方面的責(zé)任，但在某些領(lǐng)域為了保證其靈活，卻只做出了彈性或授權(quán)性的規(guī)定，并沒有明晰化，更缺乏對長期護理保險的相關(guān)規(guī)定。因此，政府極有必要制定出包含長期護理保險內(nèi)容、籌資方式以及運作模式的法律體系，從而來規(guī)范和保護長期護理保險制度。同時也要隨之出臺相應(yīng)優(yōu)惠支持政策，保障我國長期護理保險的順利實施。[23]

2.堅持人本思想，平衡各方利益訴求。長期護理保險制度的設(shè)計中尤其要注意平衡國家、企業(yè)、被保險人、護理服務(wù)提供機構(gòu)等各方主體的權(quán)利與利益。[24]在中央提出的“老有所養(yǎng)”的大原則下盡量堅持以人為本的思想，注重創(chuàng)新和引進。孝道是中華民族的核心價值觀，立足國情，結(jié)合老年人不遠離開家庭的現(xiàn)實，大陸應(yīng)該學(xué)習(xí)臺灣的“居家護理和社區(qū)”為主的方式，讓其生活在自己熟悉的環(huán)境中實現(xiàn)“在地護理”。[25]臺灣地區(qū)的這種護理模式既減輕了家庭照料者的心理負擔(dān)和經(jīng)濟壓力，又提高了被護理者的生命質(zhì)量，極大地弘揚了中華民族的孝道倫理，值得大陸地區(qū)的學(xué)習(xí)與借鑒。

3.堅持以社會保險為主，商業(yè)保險為輔的發(fā)展方向。我國是典型的“未富先老”的國家，我國的長期護理發(fā)展模式還不足以支撐純福利式的津貼發(fā)放，而應(yīng)該繼續(xù)執(zhí)行強制性的社會保險模式。長期護理保險制度可參照基本醫(yī)療保險的做法，本著“低水平、廣覆蓋、各方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，盡量在全國范圍內(nèi)推廣該險種。[26]這樣做既可以基本保障大部分人的護理需求，又可以讓較富裕人群通過購買商業(yè)性質(zhì)的長期護理保險來滿足更高層次的護理服務(wù)需求。

(二)微觀上：加大政策宣傳與扶持，建立細化方案，培養(yǎng)專業(yè)人才隊伍

1.加大政策宣傳和扶持力度。從宣傳角度來看，與歐美國家相比，我國民眾長期受到養(yǎng)兒防老觀念的影響，忽視了對老年社會危機的深刻認識和應(yīng)對方式探索。隨著我國家庭結(jié)構(gòu)和就業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，對失能老人購買長期護理保險已經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。[27]因此，在進行長期護理保險項目宣傳中要強調(diào)接受長護理保險與傳統(tǒng)養(yǎng)老思想并不矛盾，將老人送到護理機構(gòu)由專業(yè)人員照料不僅體現(xiàn)了孝道，更減輕了子女的很多負擔(dān)。而從扶持角度出發(fā)，長期護理保險能真正解決好老年人的“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”的問題，切實提高了老年人的生活質(zhì)量，使老年人安度晚年。對于這樣的保險業(yè)務(wù)，我國政府可以學(xué)習(xí)美國的做法，在繳納和領(lǐng)取該保險金時適當(dāng)予以稅賦減免，如在被保險人獲得保險金時可以享有免稅或者低稅率優(yōu)惠，這樣就能有效刺激對長期護理保險的需求。[28]

2.細化長期護理保險的建立方案。梳理文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者一致認為我國應(yīng)該建立強制社會保險式的長期護理保險。首先，建立步驟必須沿著已有部分商業(yè)長期護理保險的基礎(chǔ)，推出社會保險的長期護理保險，逐步形成以社會保險為主，商業(yè)為輔的主流模式，直到實現(xiàn)全面的長期護理保險；其次，從類型設(shè)計上要明確我國社會存在明顯的地區(qū)、城鄉(xiāng)、職業(yè)等差異，老年護理保險模式在設(shè)計上應(yīng)當(dāng)充分加以考慮。針對不同類型人群設(shè)計多元化的護理保險類型，在長期護理保險費用上的承擔(dān)應(yīng)該實行“多主體共同承擔(dān)”的費用承擔(dān)機制。[29]根據(jù)地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異等問題，除了實行多主體費用承擔(dān)機制以外，還可由中央財政和省級財政直接對財政吃緊的中西部身份進行補貼。不同的人群也可以根據(jù)政策引導(dǎo)選擇最經(jīng)濟合適的長期護理保險方案，如前文中提到的高收入者就可以選擇高服務(wù)水準的商業(yè)性護理險種。

3.盡快培養(yǎng)大批專業(yè)護理人才。只有具備了提供專業(yè)護理服務(wù)機構(gòu)和大量的專業(yè)長期護理服務(wù)提供人員，長期護理才能夠開展多種形式，滿足長期護理需求者需要的靈活護理方式。而我國目前明顯還缺乏相當(dāng)數(shù)量的專業(yè)護理人才，因此極有必要重視長期護理各類服務(wù)人員的教育和培養(yǎng)。一方面可以借助醫(yī)護類高校進行專門的培訓(xùn)；另一方面也可在當(dāng)年的各類醫(yī)療或照護服務(wù)機構(gòu)中進行培訓(xùn)。[30]同時要強化護理人員的培訓(xùn)力度，規(guī)范護理人員的護理行為，進行專業(yè)護工資格的認證，實施護理人員進修考試制度、受護理者申訴制度、服務(wù)質(zhì)量檢查制度，以提高護理水平和質(zhì)量。[31]

四、 小結(jié)與思考

老齡化危機對于我國經(jīng)濟社會發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機遇。從挑戰(zhàn)的角度看，老年化危機加重我國年輕勞動力不足的困難，導(dǎo)致基礎(chǔ)建設(shè)崗位缺乏有效勞動力補充，影響國家產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，同時也加重了政府在養(yǎng)老、醫(yī)療以及老年人護理方面的投入與支出。如果說養(yǎng)老金的“欠賬”只是一個純經(jīng)濟性的問題，并且可通過建立全國性的統(tǒng)籌以及多樣化投資等方法可以有效解決的話，那城鎮(zhèn)和農(nóng)村失能和半失能老年人口由于家人都參加工作無法獲得有效照顧，則是一個社會性附加經(jīng)濟性的棘手問題。不過，危機必然蘊藏著機遇。從這個角度來看，在我國較為嚴重的老年化危機以及老年護理危機下，我們可以通過學(xué)習(xí)發(fā)達國家和地區(qū)在這方面的有益經(jīng)驗，結(jié)合本國基本國情，引進并創(chuàng)新性的建立社會保險性質(zhì)的強制長期護理保險，這樣不僅能有效解決新時期以及未來較長時期我國大量老年人口缺乏長期有效護理的局面，而且還能通過新服務(wù)業(yè)發(fā)展來帶動就業(yè)和經(jīng)濟增長。

綜上所述，在我國建立長期護理保險制度是具有十分重大的社會意義和經(jīng)濟意義的。雖然我國長期護理保險起步較晚，但卻可以發(fā)揮“后發(fā)優(yōu)勢”，學(xué)習(xí)美國、德國、日本以及臺灣地區(qū)的成功發(fā)展模式，力求實現(xiàn)中央提出的“老有所養(yǎng)”的基本目標。

我國是一個深受儒家思想影響的東方國家，發(fā)展長期護理保險不僅能有效實現(xiàn)養(yǎng)老盡孝的理念，更能為我國老齡社會發(fā)展做出貢獻，探索經(jīng)濟高效的新型社會救助模式，讓全體公民有尊嚴的生活，享受社會福利，為實現(xiàn)“中國夢”走出堅實的一步。

[1]李虎、王友富：《論臺灣老年社會保障體系的構(gòu)建及其借鑒意義》，載《西北人口》，2012(4)。

[2]彭榮：《國內(nèi)外長期護理保險研究評述》，載《合作經(jīng)濟與科技》，2009(1)。

[3][18][30]孫正成：《臺灣地區(qū)長期護理體系概述及啟示》，載《臺灣研究集刊》，2013(1)。

[4][7][12][14][20]周海珍：《長期護理保險產(chǎn)品設(shè)計淺析——對美日德長期護理保險產(chǎn)品的借鑒》，載《蘭州學(xué)刊》，2012(10)。

[5][19][25]戴衛(wèi)東：《臺灣地區(qū)人口老齡化下的長期護理政策及走向》，載《人口學(xué)刊》，2011(4)。

[6][9][11][24][29]黎建飛、侯海軍：《構(gòu)建我國老年護理保險制度研究》，載《保險研究》，2009(11)。

[8]中國政府網(wǎng)：《國務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)社會保障“十二五”規(guī)劃綱要的通知》，2012-06-27，http://www.gov.cn/zwgk/2012-06/27/content_2171218.htm

[10][13][17][23][27]郝樂：《國外長期護理保險制度對我國的啟示》，載《沈陽大學(xué)學(xué)報》，2010(6)。

[15]游春：《長期護理保險制度建設(shè)的國際經(jīng)驗及啟示》，載《海南金融》，2010(7)。

[16][21][22][26]王紅：《論我國長期護理保險的建立與發(fā)展——通過與日本的比較》，載《南京工程學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版)》，2009(9)。

[28][31]朱銘來、賈清顯：《關(guān)于構(gòu)建我國長期護理保險制度的思考》，458～469頁，北京，北大賽瑟(CCISSR)論壇，2009。

TheStudyonLong-termCareInsuranceandItsSignificance

YUE Zhang CHEN Zhi

From the beginning of 2000，China has gradually entered the aging society. In recent years，along with the population，family and the change of employment structure，the traditional social assistance model is also faced with change and challenge，and long-term care insurance is a good choice to break through the traditional family pension and nursing mode.China has not been established in the full sense of the long-term care insurance system，and the United States，Germany，Japan and Taiwan region's development of long-term care insurance system earlier and more perfect，so it is necessary to learn from these countries and regions' development experience，obtained the enlightenment，specific analysis and feasibility study the direction of development of long term care insurance system in our country and the establishment of the mode.

Long-term care insurance，aging of population，social assistance

H)

*本文系國家社會科學(xué)研究基金2011年度項目“農(nóng)村社會管理實證研究”(編號:11BSH022)成果。