陳益，朱瓊，龔璇，夏瑞 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000）

小兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動［1］是指患兒在全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，典型的會出現(xiàn)哭喊、手腳亂動、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維。術(shù)后躁動的發(fā)生與手術(shù)因素、麻醉藥物、以及患者個體差異有關(guān)［2］，而鎮(zhèn)痛不全是引起躁動的主要因素之一，大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，可以明顯降低其發(fā)生率。本研究觀察了地佐辛預(yù)防小兒扁桃體切除術(shù)蘇醒期躁動的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

在我院擇期行扁桃體切除術(shù)的60例患兒，年齡6～12歲，其中男性42例，女性38例，ASA分級Ⅰ級，排除既往有呼吸道疾病、精神疾病、過度肥胖或消瘦的患兒。兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，患兒在父母陪同下進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，面罩法吸入8%七氟烷、5L／min氧氣的混合氣體，待患兒意識消失，行靜脈穿刺成功后停止吸入七氟醚。靜脈誘導(dǎo)用藥依次如下：靜脈注射長托寧0.02mg／kg、咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、芬太尼2μg／kg、丙泊酚2mg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg、地塞米松0.2mg／kg，氣管插管確認(rèn)成功后，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，監(jiān)測PetCO2，吸人2%七氟烷、持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.5μg／（kg·min）、間斷靜注維庫溴銨維持麻醉。將患兒隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各30例，手術(shù)結(jié)束前10min，實(shí)驗(yàn)組靜脈注射地佐辛0.1mg／kg，對照組靜脈注射生理鹽水，手術(shù)結(jié)束后，待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管送入術(shù)后恢復(fù)室PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒拔除氣管導(dǎo)管即刻 （T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）、進(jìn)入PACU即刻 （T4）、離開PACU即刻 （T5）各時點(diǎn)的心率 （HR）、脈搏血氧飽和度 （SpO2）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：不安靜、煩躁；2分：定向良好、安靜合作；3分：嗜睡，能聽從命令；4分：嗜睡，單彈扣眉間刺激時反應(yīng)活躍；5分：深睡眠狀態(tài)，單彈扣眉間刺激時反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)遲鈍）。記錄患兒在PACU停留的時間、不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等情況的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患兒在拔除氣管導(dǎo)管后至離開PACU期間均無惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等情況的發(fā)生。各個時點(diǎn)的SpO2均在95%以上，在PACU停留的時間分別為 （60±25.5）、（72±40.2）min，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。觀察組 HR及Ramsay評分在T2、T3、T4時點(diǎn)均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒在各時點(diǎn)HR、Ramsay評分的比較

3 討論

目前全麻術(shù)后躁動的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了［3］，可能與患兒蘇醒后面對陌生環(huán)境、手術(shù)刺激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部分活動不一致、交感神經(jīng)興奮或某些類型精神運(yùn)動的影響有關(guān)。有學(xué)者［4－5］認(rèn)為，揮發(fā)性的吸入麻醉藥物是引起蘇醒期躁動的一個比較重要的原因。Picard［6］研究發(fā)現(xiàn)，小兒全麻術(shù)中采用七氟醚維持比異丙酚維持的躁動發(fā)生率高。而張忠和劉風(fēng)梅等［7］研究發(fā)現(xiàn)，小兒靜吸復(fù)合全麻時吸入低濃度的七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，生命體征平穩(wěn)、蘇醒迅速，與高濃度七氟醚相比，躁動發(fā)生較少。另外，手術(shù)種類也是一個影響因素，頸部手術(shù)的患者在麻醉蘇醒過程中更容易出現(xiàn)窒息感，這可能是導(dǎo)致術(shù)后躁動的原因之一。

疼痛亦是術(shù)后躁動的重要誘因，研究顯示超前鎮(zhèn)痛可以明顯減少術(shù)后躁動的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道在手術(shù)開始切皮前或手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性地給予一定量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，或在患兒蘇醒期給予一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，都有助于患兒安然度過術(shù)后蘇醒期。以往可用于小兒的常用藥物為嗎啡、芬太尼等阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但這類藥物有可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、煩躁、便秘、尿潴留、瘙癢等［8］不良反應(yīng)。而本研究中所使用的新型藥物地佐辛具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛和較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，從藥理學(xué)機(jī)制上看，地佐辛主要激動κ受體，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛副作用較少，對呼吸的抑制作用較輕，且有 “封頂效應(yīng)”［9］，還能改善瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏的現(xiàn)象［10］。

本研究采用瑞芬太尼復(fù)合低濃度七氟醚維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束時，麻醉藥停止后瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用會在2～3min內(nèi)迅速消失，導(dǎo)致明顯的術(shù)后疼痛，甚至引起痛覺過敏，從而加劇七氟醚所引起的術(shù)后躁動。在本研究中，我們在手術(shù)結(jié)束前10分鐘靜脈注射地佐辛0.1mg／kg，可以觀察到實(shí)驗(yàn)組患兒在拔管后其鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，說明地佐辛可以有效預(yù)防小兒扁桃體切除術(shù)后蘇醒期的躁動。

綜上所述，地佐辛預(yù)防小兒扁桃體切除術(shù)后蘇醒期躁動效果顯著，不良反應(yīng)少，可以在臨床上安全應(yīng)用。

［1］Cole JW，Murray DJ，McAllister JD，Emergence behaviour in children：defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia ［J］.Paediatric Anaesth，2002，12 （5）：442－447.

［2］Aouad MT，Nasr VG.Emergence agitation in children：an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2005，18 （6）：614－619.

［3］Jerrold L.Inhalational anesthetics.Pediatric Anesthesia，2004，14：380－383.

［4］Cravero JP.Beach M，Thyr B，et al.The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery ［J］.Anesth Analg，2003，97 （2）：364－367.

［5］Cravere J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in Paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery a comparison with halothane ［J］.Paediatr Anaesth，2000，10 （4）：419－424.

［6］Picard V，Dumont L，Pellegrini M.Quality of recovery in children：sevoflurane Versus Propofol［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2000，44 （3）：7307－7310.

［7］張忠，劉風(fēng)梅 .不同濃度七氟醚對小兒全麻蘇醒期躁動的影響 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，7（28）：1385－1386.

［8］杭燕南，莊心良 .當(dāng)代麻醉學(xué) ［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1481.

［9］謝其毅，吳克宏 .地佐辛防治瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏的觀察 ［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，17（11）：94.

［10］Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in Paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery：a comparison with halothane ［J］.Paediatric Anaesth，2000，10 （4）：419－924.