曹舜翔 應(yīng)惟良

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，治療主要采用以手術(shù)為主的綜合治療。但由于種種原因，部分患者無法進(jìn)行手術(shù)治療，放射治療便成為了這類患者的主要治療方法。在臨床放療中，肺癌患者的呼吸運(yùn)動會對腫瘤的位置造成影響，因此往往造成體位誤差增大，嚴(yán)重影響其放療效果。我們定量研究了呼吸運(yùn)動對肺癌放療體位的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床中隨機(jī)抽取40例肺癌患者，根據(jù)腫瘤位置分為2組，20例肺上葉腫瘤患者(A組)，20例肺下葉腫瘤患者(B組)，平均年齡56.9歲。所有患者均采用頭頸肩大面罩固定體位。

1.2 方法

首先囑患者以舒適的姿勢躺在治療床上，用頭頸肩大面罩進(jìn)行體位固定。在患者吸氣末時(shí)進(jìn)行CT掃描，CT圖像傳入計(jì)劃系統(tǒng)重建，臨床醫(yī)生在圖像上勾畫腫瘤后傳至模擬定位機(jī)。利用模擬定位機(jī)透視患者在均勻呼吸下不同階段腫瘤的變化。把每例患者的呼吸分為5個(gè)時(shí)相：a深度閉氣末時(shí)相、b中度閉氣時(shí)相、c自由時(shí)相、d中度吸氣時(shí)相、e深度吸氣末時(shí)相。在這5個(gè)時(shí)相下分別拍攝患者0°和90°時(shí)定位片。在每張定位片上選擇同一清晰骨性標(biāo)記(如胸椎等)作為參考點(diǎn)，用計(jì)算機(jī)攜帶的測量工具測量骨性標(biāo)記與腫瘤的距離，得到呼吸不同相位時(shí)腫瘤位置變化情況和肺體積的變化情況。把CT掃描時(shí)位置設(shè)為初始值，分別測量腫瘤上下、左右、前后3個(gè)方向位移大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

配對樣本t檢驗(yàn)，2組總體率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組的擺位誤差

2組患者腫瘤在呼吸不同階段3個(gè)方向的位移見表1。2組在左右方向的擺位誤差范圍分別為0.04～0.58 cm和0.08～0.62 cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.58,P>0.05)；在頭腳方向上，A組與B組的擺位誤差分別為0.13～1.48 cm和0.25～2.24 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.46,P<0.0025)；在前后方向上，A組與B組的擺位誤差分別為0.09～0.82 cm和0.12～1.05 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.69,P<0.01)。

表1 2組患者腫瘤在呼吸不同階段3個(gè)方向的位移

2.2 2組資料計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)情況

2組在頭腳方向移位0.50～1.00 cm的擺位分別占30%(6/20)和50%(10/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.67,P<0.025)。2組在前后方向和左右方向分布情況差異無統(tǒng)計(jì)意義(χ2=2.01,P>0.05;χ2=0.12,P>0.05)。見表2。

表2 2組患者在3個(gè)方向的位移統(tǒng)計(jì)情況/例

3 討論

現(xiàn)代放療已進(jìn)入了精確放療階段，精確放療的核心是保證放療靶區(qū)的確定。雖然放療輔助設(shè)備可以減小擺位誤差和提高擺位的重復(fù)性，但是照射時(shí)患者內(nèi)部器官仍然存在自主和不自主運(yùn)動，這些運(yùn)動均會導(dǎo)致靶區(qū)位移，從而造成劑量產(chǎn)生偏差。

在肺癌的放射治療中，臨床上存在較多因素影響體位誤差，如呼吸運(yùn)動[1]、擺位誤差[2]、心臟和大血管搏動、患者的無意識移動等，這些最終都會造成靶區(qū)及周圍正常組織照射劑量與計(jì)劃劑量不一致，其中以呼吸運(yùn)動的影響最為顯著。目前國內(nèi)外為了定量研究呼吸運(yùn)動對腫瘤位置的影響進(jìn)行了一系列的研究。如本文所使用的普通X線模擬機(jī)透視[1]，這種方式僅能觀察膈肌運(yùn)動，卻無法提供病灶在左右、腹背方向運(yùn)動的詳細(xì)信息。因此本文在研究時(shí)先獲取了CT圖像，并在確定腫瘤位置后才能用模擬機(jī)對其腫瘤位置進(jìn)行追蹤研究。Shimizu 等[3]應(yīng)用 CT 研究呼吸運(yùn)動對腫瘤的運(yùn)動度，發(fā)現(xiàn)上葉肺腫瘤與下葉肺腫瘤受呼吸運(yùn)動的影響是不同的，這與本文的結(jié)果是一致的。與模擬機(jī)相比，CT確定呼吸運(yùn)動的影響存在呼吸運(yùn)動偽影缺陷，從而影響腫瘤及周圍器官的形狀、位置、中心等幾何信息，不利于靶區(qū)的精準(zhǔn)確定。同時(shí)該組[4]應(yīng)用高速磁共振觀察正常呼吸時(shí)腫瘤上下、左右、前后的平均位移，從而指導(dǎo)確定確的安全邊界。但此方法存在圖像失真、耗時(shí)長等缺點(diǎn)。其實(shí)由于腫瘤的運(yùn)動度與腫瘤的位置、大小、分期及膈肌的運(yùn)動相關(guān)[5]，而這些參數(shù)完全取決了患者個(gè)人，在臨床上并不能完全用一些參數(shù)進(jìn)行預(yù)測，故需要進(jìn)行個(gè)體化評估。因此，對每個(gè)肺癌患者應(yīng)該在獲得CT圖像后用模擬機(jī)對其呼吸運(yùn)動進(jìn)行初步地預(yù)判，在靶區(qū)勾畫時(shí)進(jìn)行合理地外擴(kuò)，從而使計(jì)劃與實(shí)際更為吻合，達(dá)到最佳治療效果。

[1] 李寶生,於文雪,尹 勇,等.應(yīng)用模擬定位機(jī)對肺癌腫塊運(yùn)動的研究〔J〕.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2002,32(4):590-593.

[2] 應(yīng)惟良,曹舜翔.胸部放療靶區(qū)體位固定的臨床觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(2):197-198.

[3] Shimizu S,Shirato H,Kagei K,et al.Impact of respiratory movement on the computed tomographic images of small lung tumors in three-dimensional (3D) radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(5):1127-1133.

[4] Shimizu S，Shirato H，Aoyama H，et al.High-speed magnetic resonance imaging for four-dimensional treatment planning of conformal radiotherapy of moving body tumors〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(2):471-474.

[5] Liu HH,Balter P,Tutt T,et al.Assessing respiration-induced tumor motion and internal target volume using four-dimensional computed tomography for radiotherapy of lung cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(2):531-540.