艾秀清 木妮熱·木沙江 司馬義力·買買提尼亞孜 朱相露

三維適形照射(three dimensional conformal radiotherapy)是精確放療方法之一，臨床研究發(fā)現(xiàn)3D-CRT治療食管癌、肺癌等存在劑量分布不均勻，并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足[1-2]。調(diào)強放療(intensitymodulation radiated therapy,IMRT)是放療技術(shù)的高級階段，現(xiàn)觀察左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放療(IMRT)靶區(qū)以及心臟、同側(cè)肺的照射劑量分布，分析其治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月-2013年11月我院收治的保乳術(shù)后接受調(diào)強放療的37例女性左側(cè)乳腺癌患者，年齡33～61歲 ，平均(43.7±8.9)歲。腫瘤部位：9例內(nèi)上象限，2例內(nèi)下象限，22例外上象限，4例外下象限。按2002年AJCC 分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ期31例，Ⅱ期6例；浸潤性導(dǎo)管癌34例，原位癌1例，髓樣癌2例。

1.2 擺位固定和 CT 掃描

將患者在平板體架上擺好體位，然后將熱塑體膜放入70 ℃熱水中，約2 min待透明軟化后快速罩在患者對應(yīng)體部，同時固定于底座。用雙手按摩面網(wǎng)直到與皮膚充分接觸完好，待涼后取下，大孔徑CT下掃描并傳至Varian計劃系統(tǒng)，臨床醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)勾畫。

1.3 放射治療方法

照射范圍：腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者，僅需行患側(cè)乳腺組織、胸壁照射；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，需行患側(cè)乳腺胸壁、鎖骨區(qū)照射。乳腺胸壁照射野邊界：前界為皮膚表面的下方5 mm，下界為肋骨前緣，內(nèi)界為胸骨旁，外界為腋中線。鎖骨區(qū)野邊界：上界為環(huán)甲切跡水平，下界為鎖骨頭下緣，內(nèi)界為氣管旁，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)緣。照射劑量：患者調(diào)強放射治療照射的總劑量為50 Gy/5周。每周行常規(guī)分割劑量5次照射。放療方案為四-五野調(diào)強計劃。若患者乳腺瘤床有銀夾標(biāo)記，就給予患者乳腺瘤床推量調(diào)強放療劑量2.15 Gy/次，乳腺胸壁+鎖骨區(qū)劑量1.8 Gy/次，共行28次放療，即乳腺瘤床劑量60 Gy、乳腺胸壁+鎖骨區(qū)放療劑量50 Gy。若患者瘤床無銀夾標(biāo)記即給予患者乳腺胸壁+鎖骨區(qū)劑量50 cy，2 Gy/次，25次放療結(jié)束后，瘤床電子線補量2 Gy/次，共5次，劑量達(dá)到60 Gy。

1.4 治療計劃設(shè)計

計劃靶區(qū)(planning tumor volume，PTV )勾畫。

靶區(qū)勾畫完后行危及器官雙肺，心臟及對側(cè)乳腺輪廓的勾畫，并對三維立體體積進(jìn)行修改調(diào)整，注意保持層面之間的連續(xù)性、平滑度。保持前方在皮下0.5 cm，后方不進(jìn)入肺組織，適當(dāng)調(diào)整平滑度。

1.5 評價方法

應(yīng)用PTV劑量體積、劑量分布圖，評估靶區(qū)組織、正常組織的劑量分布均勻性指數(shù)(homogeneity indices,HI)，HI越接近1，提示劑量均勻性越好。HI=D5/D95，D5為5%PTV的最低劑量，D95為95%PTV的最低劑量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 計劃靶區(qū)的劑量學(xué)分析

IMRT計劃的D95劑量高于3D- CRT的，IMRT的V105%、V110%、HI明顯低于3D- CRT，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示IMRT靶區(qū)劑量更接近于處方劑量，靶區(qū)劑量分布較3D- CRT更均勻，具有更好的適形性和劑量均勻性，見表1。

表1 3D- CRT和IMRT計劃PTV劑量學(xué)比較

注：*為與3D- CRT比較，P<0.05。

2.2 兩種放療計劃周圍重要器官劑量學(xué)比較

IMRT計劃的肺V20、V30、V40及心臟V5、V30、V40均顯著低于3D-CRT，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示IMRT計劃能顯著減少周圍重要器官的照射劑量與體積，能更好地保護肺、心臟等周圍組織，見表2。

表2 兩種放療計劃肺、心臟劑量體積比較

注：*為與3D-CRT比較，P<0.05。

2.3 不同CTV患者IMRT治療劑量學(xué)比較

根據(jù)左側(cè)乳腺體積將患者分為兩組，≥500 cm315例為一組，<500 cm322例為另一組，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)， 兩組患者D95、V105、V110、HI比較無顯著差異(P>0.05)，提示IMRT放射治療受PTV影響較小，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性較好。見表3。

表3 不同PTV患者IMRT治療的劑量學(xué)比較

注：#為與≥500 cm3比較，P<0.05。

3 討論

調(diào)強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)在提高早期乳腺癌局部控制率，改善患者預(yù)后中具有重要的作用。放療的劑量學(xué)分布是臨床評價治療效果的重要指標(biāo)，放療計劃首先必須符合劑量學(xué)的要求，合理的劑量分布是影響患者治療效果和毒副反應(yīng)重要因素。早期乳腺癌保乳術(shù)后采用3D-CRT放療，受乳腺外形不規(guī)則、不同部位寬度變化較大，放療時各部位與皮膚距離不同，是影響靶區(qū)劑量均勻性的主要原因[3]。

既往研究發(fā)現(xiàn)3D-CRT放療計劃中，乳腺上、下邊緣部位照射劑量與中心軸參考劑量差異較大，IMRT可使靶區(qū)內(nèi)劑量更加均勻，在食管癌、前列腺癌等放療研究中發(fā)現(xiàn)IMRT可減少靶區(qū)周圍重要器官的照射劑量[4]。應(yīng)用三維劑量學(xué)分析3D-CRT乳腺胸壁野，乳腺上、下及兩側(cè)和乳頭局部均存在高劑量區(qū)，最高為處方劑量的115%～120%。本次研究結(jié)果提示IMRT計劃與3D-CRT比較，IMRT的D95劑量高于3D-CRT，而IMRT的V105%、V110%、HI明顯低于3D-CRT，提示IMRT靶區(qū)劑量更接近于處方劑量，靶區(qū)劑量分布比3D-CRT更均勻，具有更好的適形性和均勻性。李勝業(yè)等[5]研究IMRT照射計劃的劑量學(xué)參數(shù)，指出IMRT可使乳腺內(nèi)劑量更均勻，本次結(jié)果與之相符。IMRT可消除3D-CRT計劃中乳房上、下部位的高劑量區(qū)，IMRT可在保證靶區(qū)覆蓋率的前提下改善靶區(qū)的劑量均勻性。我們進(jìn)一步對比不同PTV體積的IMRT劑量學(xué)指標(biāo)，乳腺超過500 cm3與低于500 cm3患者的D95、V105、V110無顯著差異。我們認(rèn)為IMRT更能體現(xiàn)改善靶區(qū)劑量均勻性的優(yōu)勢，乳房體積不會顯著影響劑量的均勻性。

早期乳腺癌保乳手術(shù)后的長期存活率較高，放射性肺炎、放療誘發(fā)的心臟疾病( radiation induced heart disease，RIHD)等放療相關(guān)并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要因素， RIHD是指胸部腫瘤患者接受放療后引起的心臟放射性損傷的癥狀，F(xiàn)ilopei 等[6]報道 RIHD與大劑量分割、受照劑量、體積、是否同期化療等有關(guān)，其中放射劑量、體積的影響尤為明顯。有關(guān)文獻(xiàn)報道[7]研究發(fā)現(xiàn)放射性肺炎與放療過程中的照射體積有關(guān)，體積越大，發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險越高；V10增加 10%引起放射性肺炎的風(fēng)險也增加10%。另外，皮膚區(qū)域的高劑量照射也會影響術(shù)后的美觀，理論上減少高劑量區(qū)可降低局部皮膚損傷和正常乳腺腺體的纖維化程度，從而避免保乳術(shù)后的乳房外觀受影響[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)IMRT中的肺V20、V30、V40以及心臟V5、V30、V40均顯著低于3D-CRT組，提示標(biāo)準(zhǔn)IMRT計劃可限定危及器官的受量和體積，保護心臟、肺等重要器官。

綜上所述，IMRT靶區(qū)劑量更接近于處方劑量，靶區(qū)劑量分布比3D-CRT更均勻，具有更好的適形性，能更好地保護肺臟、心臟等周圍組織，而且IMRT放射治療受CTV影響較小，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性較好。已有部分臨床研究發(fā)現(xiàn)IMRT可降低放療相關(guān)后遺癥的發(fā)生率，但由于本次研究因隨訪時間較短，同時非劑量學(xué)因素也可影響這些后遺癥的發(fā)生率，例如化療、高血壓、糖尿病等，因此IMRT是否降低RIHD、放射性肺炎的發(fā)生率尚需進(jìn)一步隨訪研究。

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