楊明清 余 強(qiáng)

骨骼是最容易發(fā)生原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的部位之一，骨轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的骨惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有1/4的惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]，尤其是在老年患者中更為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。手術(shù)是治療骨轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)重要手段，對(duì)控制患者病情的局部癥狀以及預(yù)防惡性事件的發(fā)生具有顯著的效果，但是由于無(wú)法預(yù)測(cè)患者的存活時(shí)間，隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，相對(duì)保守的手術(shù)方式會(huì)造成部分患者在骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后發(fā)生腫瘤原位復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道其發(fā)生率為16.8%～37.5%，這不僅會(huì)嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而且再次手術(shù)治療也會(huì)給患者帶來(lái)二次傷害。本研究旨在探究骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素以及為制定預(yù)防骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2009年1月-2013年6月行手術(shù)治療且隨訪資料完整的96例病例為研究對(duì)象，短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)部位出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、病理性骨折等臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查存在局部腫瘤進(jìn)展的同時(shí)伴有手術(shù)部位術(shù)后再發(fā)疼痛或疼痛明顯加重。

96例病例中，6個(gè)月內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)29例，總復(fù)發(fā)率30.2%。其中男性18例，女性11例；年齡45～78歲，平均年齡(55.6±13.9)歲；原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型:肺癌9例、乳腺癌6例、肝癌4例、直腸癌3例、胃癌3例、食管癌2例、膀胱癌1例、鼻咽癌1例；未復(fù)發(fā)組患者67例，占69.8%，其中男性42例，女性25例；年齡40～85歲，平均年齡(56.4±13.7)歲；原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型:肺癌19例、乳腺癌12例、肝癌8例、直腸癌8例、胃癌7例、食管癌5例、膀胱癌4例、鼻咽癌4例。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況的比較(例，%)

1.2 治療方法

96例患者均接受骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除手術(shù)和姑息手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)所有患者均進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，從患者因素、腫瘤因素和治療因素3個(gè)方面17項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估有無(wú)局部復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示手術(shù)病灶部位、手術(shù)方式、腫瘤進(jìn)展速度、腫瘤大小、ECOG評(píng)分、術(shù)前局部放療、術(shù)后局部放療、術(shù)前原發(fā)病灶局部放療、術(shù)前敏感的全身治療、術(shù)后敏感的全身治療對(duì)患者手術(shù)治的療效影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。而與患者的性別、年齡、病灶性質(zhì)、骨科并發(fā)癥、骨外浸潤(rùn)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性 (P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示原發(fā)腫瘤進(jìn)展速度、ECOG評(píng)分、手術(shù)病灶部位、術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)隨著CT、MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療在骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中占居著重要的地位，尤其是對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤所引起的病理性骨折、脊髓壓迫、疼痛等具有確切的療效[3]。但腫瘤切除手術(shù)對(duì)肢體功能的影響較大，復(fù)發(fā)率高。有研究表明骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[4]。引發(fā)手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的因素很多，本研究從患者因素、腫瘤因素、治療因素3個(gè)方面進(jìn)行探究。

表2 影響手術(shù)治療高齡喉癌患者療效的單因素分析

表3 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析

第一：患者因素?；颊咝g(shù)前一般情況亦被證實(shí)為不但是影響患者術(shù)后生存預(yù)后的重要影響因素，同時(shí)也是骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后功能預(yù)后的影響因素[5]。本研究單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前ECOG評(píng)分與患者的術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Logistic多因素回歸分析結(jié)果亦顯示其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.533，P=0.026)，這可能是由于術(shù)前患者一般情況較差的患者抵抗力和自身免疫力下降，無(wú)法耐受更加積極的手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)的幾率；而術(shù)前一般情況較好的患者卻能及時(shí)的通過(guò)對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。

第二：腫瘤因素。Demura等[6]通過(guò)研究認(rèn)為，四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率較低且均發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月以上。Kataoka等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)GCT轉(zhuǎn)移患者的單核基質(zhì)細(xì)胞的面積和核長(zhǎng)短徑比等與無(wú)轉(zhuǎn)移患者相比具有顯著差異(P<0.05)，指出GCT的單核基質(zhì)細(xì)胞的異型性對(duì)判斷腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義。Lee等通過(guò)綜合多個(gè)因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與Jaffe組織病理學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)。Boriani等[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)四肢骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后腫瘤的原位復(fù)發(fā)率低于中軸骨轉(zhuǎn)移瘤，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Tomita等通過(guò)研究中發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移數(shù)目是預(yù)后的顯著相關(guān)因素(P<0.05)。

第三：治療因素。術(shù)前放療是否會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高目前在學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議，而骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前行敏感的全身治療臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明是預(yù)后的危險(xiǎn)因素，術(shù)后局部放療治療效果較好，可達(dá)到腫瘤局部控制目的和降低術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。王冰等[9]通過(guò)研究腫瘤切除手術(shù)與姑息減壓手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效，結(jié)果表明腫瘤整塊切除在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療上明顯降低了局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量。尉然等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)激素治療和化療對(duì)分化型甲狀腺癌最為敏感，研究中接受過(guò)激素和化療治療的患者與沒(méi)有接受化療和激素治療的患者相比，兩者預(yù)后差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這說(shuō)明，患者術(shù)前如果行全身治療和術(shù)后全身治療可有效及時(shí)的控制腫瘤的進(jìn)展速度，進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果，防止不良事件的發(fā)生。

綜上所述，本研究中骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：原發(fā)腫瘤進(jìn)展速度、ECOG評(píng)分、手術(shù)病灶部位、術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療。因此為避免骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)，恰當(dāng)使用多種輔助檢查方法，在治療方案上應(yīng)綜合評(píng)估并嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療，在允許范圍內(nèi)采取更積極的綜合治療方式，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后，延長(zhǎng)生命。

[1] 尉 然,郭 衛(wèi),湯小東,等.骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華骨科雜志,2013,33(7):741-747.

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