楊志鋒 江小梅 陳 宏

胃癌(gastric carcinoma)作為臨床中常見的1種惡性腫瘤，在我國發(fā)病率和死亡率居于惡性腫瘤首位[1]。近年來，在胃癌的治療中發(fā)現(xiàn)，胃近端1/3癌的發(fā)病率有上升趨勢[2]。手術(shù)依然是進(jìn)展期胃癌治療的主要手段[3]，對于胃體癌和遠(yuǎn)端胃癌的胃切除范圍已達(dá)成共識(shí)，但對于近端胃癌的治療，在胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)兩種術(shù)式的選擇上仍存爭議。本研究通過2種術(shù)式并發(fā)癥、生存率的比對，判定不同術(shù)式的有效性及實(shí)用性，為臨床治療進(jìn)展期近端胃癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2006年6月-2009年6月本院收治的207例進(jìn)展期近端胃癌患者。其中男性99例，女性108例；年齡41～73歲，平均(56.6±9.8)歲；臨床分期：Ⅰb期101例，Ⅱ期106例；術(shù)后病理結(jié)果顯示：低分化腺癌50例，黏液腺癌40例，管狀腺癌40例，印戒細(xì)胞癌40例，乳頭狀腺癌37例；腫瘤位于胃底賁門處102例，胃小彎上部105例；病灶直徑3 cm 40例，3～5 cm 120例，>5 cm 47例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②臨床病歷資料詳實(shí)、術(shù)后病理學(xué)資料完整；③完善的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部B超或CT、胸片。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌細(xì)胞侵襲漿膜層或組織直徑>10 cm；②合并其他重要臟器病變或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；③合并其他臟器腫瘤，如結(jié)直腸癌、原發(fā)性肝癌、肺炎、胰腺癌等，合并其他原發(fā)惡性腫瘤。④合并淋巴瘤、平滑肌肉瘤等胃其他惡性腫瘤。

1.3 分組

根據(jù)病程、體質(zhì)及其他指證分別行近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)(總207例)。近端胃切除術(shù)組103例，為A組，其中男性52例，女性51例。全胃切除術(shù)組104例，為B組，其中男性47例，女性57例。兩組間基線資料比較無差異。

1.4 手術(shù)方法

207例患者均采用氣管插管全身麻醉，上腹正中切口，使用一次性吻合器吻合。

全胃切除術(shù)組(B組)：將胃提出腹腔外，剝除橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門口上方 3 cm 做荷包，切除全胃，常規(guī)行Roux-Y 食管空腸吻合術(shù)，空腸“P型”代胃；近端胃切除術(shù)組(A組)，將胃體提出腔外，切除近端胃；切開殘胃前壁，置入吻合器直視下或腔鏡下吻合食管及殘胃，縫合胃前壁。兩組均進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。術(shù)中嚴(yán)格按照無癌操作，常規(guī)術(shù)中清理術(shù)野，應(yīng)用43 ℃雙蒸餾水加5-Fu灌洗腹腔，術(shù)后用43 ℃低滲透壓溶液雙蒸餾水加入5%洗必泰15 ml腹腔灌洗[4]。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、飽脹不適感、吻合口愈合情況、肺部感染及反流性食管炎等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況；共納入214例研究對象，其中207例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間從2009年6月～2014年6月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間比較

全胃切除組和近端胃切除組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

全胃切除組中術(shù)后進(jìn)食后有飽脹感15例；吻合口愈合不良2例；反流性食管炎5例；殘胃無張力未見發(fā)生。近端胃切除組術(shù)后進(jìn)食后有飽脹感39例；吻合口愈合不良15例；反流性食管炎26例；殘胃無張力5例。全胃切除組和近端胃切除組在并發(fā)癥方面比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組生存率比較

術(shù)后207例隨訪，隨訪率達(dá)96.7%。隨訪時(shí)間為術(shù)后1～5年。全胃切除組與近端胃切除組1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而全胃切除組3、5年生存率明顯高于近端胃切除組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

表3 兩組術(shù)后生存率情況比較/%

3 討論

進(jìn)展期胃癌是指癌組織已經(jīng)侵犯胃壁肌層、漿膜層；近端胃癌指發(fā)于胃食管連接部及胃底區(qū)域的胃癌[5]。在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，死亡率與其他胃癌相比較高[6]。治療首選手術(shù)，在手術(shù)前根據(jù)癌組織部位、病理類型、病期長短、腫瘤大小及與轉(zhuǎn)移其他臟器的情況，采用不同的手式。影響進(jìn)展期近端胃癌術(shù)后生存率的因素包括年齡、性別、腫瘤的部位和大小、組織類型、手術(shù)方式等，最關(guān)鍵的因素是病期及其生物特性[7]。

在臨床中廣泛開展的進(jìn)展期近端胃癌的手術(shù)方式包括近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)兩種[8]。但對于兩種術(shù)式的選擇并沒有大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)機(jī)詢證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，國內(nèi)外學(xué)者及專家持不同見解，雖然有相關(guān)小樣本臨床試驗(yàn)的術(shù)后結(jié)果分析報(bào)告，但因?yàn)闊o統(tǒng)一判別標(biāo)準(zhǔn)，所以無法明確結(jié)論。在本次研究中顯示，全胃切除組和近端胃切除組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者住院天數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為兩組手術(shù)難易程度及操作本身無明顯差異。手術(shù)對于并發(fā)癥及預(yù)后的影響較小，初步判斷可能是因?yàn)檫x擇手術(shù)方案時(shí)的患者本身個(gè)體差異所造成的影響。

本研究中全胃切除組反流性食管炎發(fā)生率明顯低于近端胃切除組。反流性食管炎作為術(shù)后常見的并發(fā)癥，與賁門括約肌的缺失及術(shù)中造成的幽門神經(jīng)損傷使阻止消化液反流的屏障喪失作用有關(guān)[9]，嚴(yán)重影響病患食欲及就餐心情，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)流失及抵抗力明顯下降，成為惡性循環(huán)，最終造成預(yù)后不良。而一般反流性食管炎陰性者有良好的營養(yǎng)吸收，對于體質(zhì)的恢復(fù)及預(yù)后較好。在隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，餐后飽脹也是近端胃切除術(shù)后病患主訴的并發(fā)癥，可能與術(shù)中迷走神經(jīng)切除相關(guān)[10]。行全胃切除術(shù)后，食物消化時(shí)間縮短，進(jìn)入腸道吸收并排出，因此兩者相比較，全胃切除組的餐后飽脹低于近端胃切除組。并發(fā)癥還包括殘胃無張力的差異，可能與操作中神經(jīng)損傷程度有關(guān)。在近端胃切除組，殘胃與食管吻合有一定的張力，而空腸食管吻合一般不存在張力的問題，所以在吻合口愈合方面，全胃切除組較近端胃切除組好。經(jīng)分析研究判定，進(jìn)展期近端胃癌采用根治性全胃切除術(shù)較近端胃切除術(shù)在并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢。

本組研究中，兩種不同術(shù)式術(shù)后1年生存率分別為92.1%、89.9%，兩組無差異，3、5年隨訪生存率全胃切除組分別為55.5%、38.6%，明顯優(yōu)于近端胃切除組的37.4%、24.2%。盡管兩種術(shù)式各有利弊，本研究也證實(shí)，全胃切除術(shù)生存率高于近端胃切除術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低于近端胃切除術(shù)。并且全胃切除術(shù)具有癌細(xì)胞及淋巴結(jié)徹底切除，術(shù)后組織吻合簡單，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但對于全胃切除，一般術(shù)后會(huì)導(dǎo)致病患生活質(zhì)量下降，無相關(guān)胃功能消化等缺陷。對于近端胃切除術(shù)的不良預(yù)后，可能與癌細(xì)胞侵及胃組織切除范圍不充分，淋巴結(jié)清掃不夠徹底有關(guān)，在胃癌預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是一個(gè)重要因素。近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)相比，淋巴結(jié)清除不徹底，包括脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)(No.11)、脾門淋巴結(jié)(No.10)及胃大彎側(cè)淋巴結(jié)(No.4)、幽門上淋巴結(jié)(No.5)、幽門下淋巴結(jié)(No.6)，從而對預(yù)后有一定影響。全胃切除術(shù)具有切除范圍大、淋巴結(jié)清掃徹底的特點(diǎn)，這也可能是術(shù)后生存率高的直接原因。所以在制定手術(shù)方案及確定進(jìn)展期胃癌切除范圍時(shí)，要考慮到癌在細(xì)胞浸潤范圍及病期、癌病理類型等客觀因素。 由以上分析可看出，進(jìn)展期近端胃癌采用根治性全胃切除術(shù)較近端胃切除術(shù)好。但這一結(jié)論還需大樣本量情況下的隨機(jī)對照試驗(yàn)及進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。

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