楊紀林

目前食管癌的首選治療手段仍是食管癌切除術，但外科手術切除會引起患者一系列的并發(fā)癥，所以患者術后的生活質量也越來越受到重視，生活質量亦是反映外科治療的重要指標[1]。除此之外在食管癌術后長期生存的患者中，生活質量的下降與手術方式息息相關。管狀胃代食管手術盡管在國外較早已經開始使用，但近些年才開始廣泛應用，只是效果以及報道大相徑庭，部分研究只是顯示其效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術[2]，但實驗數據不足以完全證明，實驗缺乏隨機對照以及術后隨訪調查結果。本文針對食管癌切除術患者術后治療效果以及生活質量進行了隨訪調查。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自1995年10月至2005年10月擬行食管癌切除術患者120例為實驗對象，隨機分為實驗組(管狀胃代食管組)和對照組(全胃代食管組)，每組各60例。120例中男性73例，女性47例，年齡51～73歲，平均年齡(59±11)歲。所有患者均無認知障礙，精神和記憶力正常，患者本人以及直系親屬均有中學以上文化程度，患者術前均未行放化療等治療。2組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤位置、腫瘤分期、病理類型等方面均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

2組患者均行食管癌切除手術，并經食管旁路吻合，由縱膈胸膜固定于食管床，食管中上段行頸部手工吻合，中下段行胸內器械吻合。對照組行全胃代食管手術并在游離胃后與食管殘端吻合；實驗組使用切割縫合器自幽門上2～3 cm處沿胃小彎與胃大彎平行切開至胃底部，成型為順行窄管狀胃，保留胃右動脈幽門管分支，內徑為3.0～4.0 cm，并行管狀胃食管殘端吻合。術后2組患者均送重癥監(jiān)護室治療，靜脈營養(yǎng)以及腸內營養(yǎng)相同，術后均行標準化的多西他賽+鉑類化療方案。

1.3 生活質量調查

結合歐洲癌癥研究與治療組織生活質量調查QLQ-30量表與QLQ-OES24食管癌量表以及國內腫瘤患者生活質量評定方案[3]，制定出符合實際情況的生活質量調查表。在日常生活、情感活動、社會影響、一般狀況、治療相關癥狀5個方面共25個項目里進行評價[4]，每項有4個等級，每個等級分4分，共100分。評分≥80分為生活質量滿意。調查時間分別于術后2周、6個月、1年、2年、3年時進行。調查均采用信封法，過程保持隨機狀態(tài)。為避免選擇偏倚，調查者不參與臨床治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術后監(jiān)護情況比較

2組的胃腸減壓時間和量、胸腔閉式引流時間和量以及術后2組ICU監(jiān)護總時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后監(jiān)護情況對比

2.2 2組術后并發(fā)癥情況比較

在傷口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、胃排空障礙5個方面比較，實驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但實驗組的反流性食管炎及胸胃綜合征的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥情況比較(例，%)

2.3 術后呼吸功能對比

實驗組術后呼吸功能明顯強于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組術后呼吸功能比較

2.4 2組術后生存率比較

圍手術期死亡共3例，均為實驗組，1例術后大出血死亡，2例術后肺部感染呼吸衰竭死亡，其余患者術后無復發(fā)。對照組有4例于術后半年發(fā)生遠處轉移死亡；1例術后1個月呼吸衰竭死亡。術后2年共死亡7例，實驗組5例，對照組7例，2年生存率實驗組91.7%，對照組88.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 術后患者滿意度和生活質量評分

術后2周2組滿意度和生活質量評分情況大致相同，差異無顯著性(P>0.05)；從第6個月開始，隨著生活質量的提高，2組的滿意度差異顯著(P<0.05)，至術后2年2組的滿意度和生活質量評分進一步提升；而手術2年后滿意度和生活質量評分下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后滿意度以及生活質量評分

3 討論

現階段中晚期食管癌的最佳治療方法仍然是食管癌切除術，但因為局部解剖結構的復雜性，手術難度隨之增大，術后常常會引起一系列并發(fā)癥[5]。由于吻合口狹窄以及吻合口瘺導致的胃食管反流、傾倒綜合征、腹瀉、胸胃綜合征等伴隨患者，嚴重影響患者術后的生活質量，腫瘤復發(fā)的因素也隨之增大，因此通過改進手術方式來提高患者術后生活質量是我們急需探索的課題。

理想的手術方式是在根治性切除全部腫瘤的同時又最大限度地保持原有消化道的解剖結構，對于預防術后的一些常見并發(fā)癥比如反流性食管炎有著重要的意義。從解剖結構上看，毗鄰食管的胃是最常用來代替食管的器官。有研究表明[6]，傳統(tǒng)的手術方式是將胃與管道的殘端直接吻合，胃體長度和張力的限制影響了吻合口的血供，常發(fā)生吻合口瘺。而當胃內壓力足以克服幽門括約肌以及十二指腸內的壓力時，胃排空才能進行，全胃上移所致的蠕動功能障礙外加胃體擴張，胸腔內處于負壓狀態(tài)，使得胃和十二指腸之間的壓力減小，影響了胃的排空，易發(fā)生反流和胸胃綜合征。而管狀胃代食管手術因為方法較為靈活，有研究顯示[7]，管狀胃代食管手術可以根據腫瘤所在的位置調整長度，最大程度地減少了吻合口的張力，形狀較生理食管更為相似的特征使得縱膈及胸內氣管的壓迫降低，管狀胃的容積較小也一定程度地降低了患者術后胃潴留及反流的情況。國內外有報道[8]，相比于傳統(tǒng)全胃代食管手術方法，管狀胃代食管有以下特點和優(yōu)點：有效延長了胃的長度，降低了吻合口的張力；增加了吻合口的血供從而利于傷口愈合；形態(tài)上更接近解剖結構，減少胃對縱膈以及肺的壓迫；容積減少減緩了胃潴留和排空障礙[9]；胃腔形成高壓區(qū)從而一定程度上減緩了反流作用；胃腔減小控制了食物的儲存量，減少了傾倒綜合征的發(fā)生。

與某些學者[10]研究的實驗數據相比較，管狀胃與全胃代食管手術相比，2種手術方式對患者的生存率的影響并無顯著差異，患者的術后生存率基本相同，而患者的術后并發(fā)癥方面，本實驗中傷口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、胃排空障礙方面差異無統(tǒng)計學意義，僅在反流性食管炎和胸胃綜合征方面發(fā)病率較低。在術后生活質量上，通過問卷調查統(tǒng)計得知，在從術后6個月后，患者隨著年齡的增長出現生理性的體力下降，然而即使在體力狀況均下降的前提下，在至術后2年的過程中，管狀胃組的生活質量滿意程度依然高于全胃組。

綜上所述，管狀胃代食管的食管癌手術對于提高患者術后早期生活質量有一定意義。

[1] 茹玉航.管狀胃對食管癌切除術后患者生活質量的影響〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(4):376-378.

[2] 孫寶林,余守強,全勇輝,等.手術治療食管鱗癌20例分析〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(5):521-522.

[3] 李 勇,王化勇,王 雷,等.管狀胃與全胃代食管術治療食管癌的療效比較〔J〕.臨床腫瘤學雜志,2013,18(8):743-745.

[4] 周 鋼,邢宇彤,喬 峰,等.管狀胃替代食管對食管癌術后胃動力學的影響〔J〕.局解手術學雜志,2013,22(1):50-52.

[5] 李林峻,吳慶琛,張 誠,等.食管癌切除不同消化道重建方式術后患者生命質量對比分析〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2013,93(35):2790-2793.

[6] 吳慶琛.管狀胃與全胃代食管的食管癌切除術后患者生活質量比較〔J〕.實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(5):3-7.

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[10] Zhang C,Wu QC,Hou PY,et al.Impace of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life-aprospective,randomized study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(1):109-114.