左鵬飛，馬根山

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

糖尿病是心血管疾病的主要危險因素，被認為是冠心病的等危癥，合并糖尿病的冠心病患者其冠脈病變范圍彌漫、程度重、側枝循環(huán)建立差，發(fā)生急性冠脈綜合征和死亡的風險較非糖尿病患者高。近年來，隨著藥物洗脫支架的出現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術已經(jīng)被越來越多地運用到冠心病的治療中去。雖然目前有研究稱，糖尿病合并穩(wěn)定的冠心病患者植入藥物洗脫支架能明顯降低支架內(nèi)的再狹窄率，減少心血管不良事件的發(fā)生，具有較高的安全性和有效性[1-2],但是藥物洗脫支架在急性心肌梗死患者中的應用仍存在一定的爭議，其安全性和有效性還有待時間的檢驗，然而已經(jīng)有越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)證明了其對急性心肌梗死患者預后的益處。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死時冠脈病變情況更嚴重和復雜，血栓負荷更重，在此情況下應用藥物洗脫支架是否對患者有益，是否能夠帶來更好的預后，目前相關證據(jù)尚不充足[3-4]。本研究擬對糖尿病與非糖尿病急性心肌梗死患者的臨床特點進行分析比較，通過對兩組患者植入藥物洗脫支架后1年的情況進行隨訪，了解其預后，分析影響預后的危險因素,為糖尿病急性心肌梗死患者植入藥物洗脫支架后的預后方案提供一定的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年3月至2010年6月入住東南大學附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科的350名急性心肌梗死(包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)患者。根據(jù)有無糖尿病將患者分為兩組，其中糖尿病組107人，非糖尿病組243人。所有患者均按常規(guī)程序進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術，植入藥物洗脫支架(雷帕霉素藥物洗脫支架或者紫杉醇藥物洗脫支架)。所有病例的介入治療策略均由經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進行個體化制定。所有患者術前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或600 mg口服，術后長期服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1(至少1年)。術后給予低分子肝素皮下注射3～5 d，根據(jù)患者具體情況酌情給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑繼續(xù)靜脈泵入48～72 h。排除標準：心源性休克患者；心臟停搏須行心肺復蘇患者；既往存在心梗病史曾行血運重建治療的患者。

1.2 研究方法

本研究的具體過程和內(nèi)容均向入選患者詳細說明，均在取得患者同意的情況下進行。統(tǒng)一設計調(diào)查表，對所有入選病例進行詳細的病歷資料收集：(1) 患者基本資料,包括年齡、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥、充血性心衰、冠心病家族史、慢性腎功能不全、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)服用情況、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)服用情況、β受體阻滯劑服用情況、他汀類藥物服用情況；(2) 患者冠脈病變及治療情況,即病變血管數(shù)目(單支病變、雙支病變、3支病變)、使用藥物洗脫支架的類型(雷帕霉素藥物洗脫支架、紫杉醇藥物洗脫支架)。對患者進行隨訪，隨訪時間從患者成功植入藥物洗脫支架后開始，至術后1年，形式主要為住院隨訪和電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括主要心臟不良事件總的發(fā)生率(死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運重建率)、靶血管血運重建率、支架內(nèi)再狹窄率、支架內(nèi)血栓形成率。所有隨訪患者均在1年內(nèi)復查冠脈造影。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料比較

如表1所示，糖尿病組患者與非糖尿病組患者相比，平均年齡大[(65.50±12.73)vs(60.80±14.38)歲，P=0.004]、男性比例少(58.5%vs70.1%，P=0.012)、吸煙比例高(38.3%vs24.3%，P=0.007)，更易合并高血壓病(84.1%vs76.1%，P<0.001)、高脂血癥(89.7%vs79.0%，P=0.016)、慢性腎功能不全(24.3%vs8.2%，P<0.001)等情況。兩組人群在充血性心衰、冠心病家族史、服用藥物(包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑及他汀類藥物)等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1兩組患者基本資料

例

2.2 兩組患者冠脈病變及治療情況比較

如表2所示，糖尿病組患者冠脈3支病變明顯高于非糖尿病患者(41.1%vs29.6%，P=0.035)，單支病變明顯低于非糖尿病患者(27.1%vs44.4%，P=0.002)。兩組患者的雙支病變率沒有顯著差異(31.8%vs25.9%，P=0.26)。兩組患者在藥物洗脫支架類型的選擇上沒有顯著性差異(P>0.05)。

表2兩組患者冠脈病變及治療情況

例

2.3 兩組患者1年的隨訪結果比較

如表3所示，1年隨訪期間，糖尿病組主要心臟不良事件總的發(fā)生率高于非糖尿病組(19.6%vs9.5%，P=0.008),其中全因性死亡是主導事件(13.1%vs4.5%，P=0.004)。兩組患者在靶病變血運重建(4.7%vs4.5%，P=0.952)、靶血管血運重建(12.1%vs7.8%，P=0.195)、再次心肌梗死(1.9%vs0.4%，P=0.173)、支架內(nèi)再狹窄(2.8%vs2.9%，P=0.968)、支架內(nèi)血栓形成(1.9%vs1.6%，P=0.882)的發(fā)生上沒有顯著差異。

表3兩組患者1年隨訪結果

例

3 討 論

糖尿病是冠心病的危險因素，其在心血管疾病，尤其是冠心病的診療過程中占據(jù)著越來越重要的位置。有研究證實，糖尿病是急性心肌梗死患者發(fā)生左心衰和死亡的獨立預測因子[5]。目前，藥物洗脫支架應用于合并糖尿病的急性心肌梗死患者的安全性和有效性尚存在一定爭論。有研究稱，糖尿病與非糖尿病急性心肌梗死患者植入藥物洗脫支架后在短期(住院期間或30 d)內(nèi)不良事件的發(fā)生率上是相似的[4]。但是，同時也有不同的結論。Lee等[6]對116名合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者(其中包括43名急性心肌梗死患者)的1年內(nèi)的資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，相對于非糖尿病患者而言，糖尿病患者有著更高的死亡率和主要心臟不良事件發(fā)生率。

有研究稱，糖尿病人群不良事件的增長可能與支架內(nèi)再狹窄、某些未處理的病變的惡性進展以及新鮮病變的出現(xiàn)有關[7]。其中，支架內(nèi)再狹窄占主要地位。在本研究中，糖尿病與非糖尿病急性心肌梗死患者在植入藥物洗脫支架后的1年內(nèi)，兩組患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率沒有顯著差異。由此可見，藥物洗脫支架并不會增加糖尿病急性心肌梗死患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。同時，本研究中，兩組患者在靶病變血運重建、靶血管血運重建、再次心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生上均沒有顯著差異。我們可以大膽推測，對于急性心肌梗死患者而言，糖尿病的診斷與否或許并不能準確預測再次心肌梗死或者再次血運重建的發(fā)生，因為糖尿病的大(小)血管并發(fā)癥發(fā)展過程緩慢，對于某次急性事件的預測作用可能有限。Mathew等[8-10]把糖尿病作為死亡和靶血管血運重建的獨立預測因子，對接受PCI治療的冠心病患者進行為期9個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，對于預后的影響，糖尿病的診斷與否可能反而不如患者在住院期間的血糖水平重要。

合并糖尿病的急性心肌梗死患者的冠狀動脈病變情況比非糖尿病急性心肌梗死患者復雜。糖尿病患者冠狀動脈病變范圍廣，大多為多支血管病變，2支或3支血管病變率明顯高于非糖尿病患者。受累血管病變程度較重，管腔多嚴重狹窄或完全閉塞，且同一血管常有多處受累，并且病變常彌漫累及多處血管[11-12]。本研究中，糖尿病組患者冠脈3支病變顯著高于非糖尿病患者(P=0.035)，亦證實了這一點。

在本研究所涉及的藥物洗脫支架中，雷帕霉素藥物洗脫支架及紫杉醇藥物洗脫支架在兩組人群中的應用沒有顯著差異。目前尚不清楚，對于合并糖尿病的急性心肌梗死患者而言，是否雷帕霉素藥物洗脫支架比紫杉醇藥物洗脫支架療效更好。已有研究證實，相對于紫杉醇藥物洗脫支架，雷帕霉素藥物洗脫支架能減少糖尿病患者晚期的支架內(nèi)管腔丟失，但這并不表示主要心臟不良事件或靶病變血運重建的減少[13-14]。目前已有相關研究人員推測，雷帕霉素藥物洗脫支架之所以能減少糖尿病患者晚期的支架內(nèi)管腔丟失，部分原因可能是雷帕霉素靶蛋白在血管損傷反應中的間接作用的降低。

糖尿病在疾病的進展過程中會引起大(小)血管并發(fā)癥，這些病變可能會在數(shù)年或是更長的時間后才會體現(xiàn)出來。相對于單純的糖尿病患者而言，這些并發(fā)癥可能會增加患者的死亡率。糖尿病的大(小)血管并發(fā)癥在糖尿病患者的病情演變過程中可能起著更大的作用。在一項對接受PCI治療的糖尿病患者的研究中，慢性腎臟病是預后不良(住院期間或1年內(nèi)死亡、中風、消化道出血、造影劑腎病)的獨立預測因子[15]。在本研究中，糖尿病組患者合并慢性腎功能不全的比例顯著高于非糖尿病組患者(P<0.001)。由此可見，糖尿病合并癥是影響糖尿病急性心肌梗死患者植入藥物洗脫支架后預后的重要危險因素。

大量的臨床隨機研究顯示，通過綜合評估支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、出血風險、重復血運重建以及治療費用等多方面的情況，應用藥物洗脫支架能使急性心肌梗死患者長期獲益[16]。從本研究的結果來看，雖然成功接收了藥物洗脫支架植入治療，但糖尿病急性心肌梗死患者較非糖尿病急性心肌梗死患者而言，依舊有著很高的死亡風險，故除了須對急性心肌梗死進行治療外，同樣須對其他合并存在的疾病(如高血壓、高血脂、慢性腎功能不全等)進行治療，同時勸導患者戒煙，必須重視全面綜合的治療策略。

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