張繼夏 代文福 鄒剛 田元高 曾行松 巫長(zhǎng)江 王愛(ài)輝 賀兵 張世強(qiáng)

胸腰椎爆裂性骨折為臨床常見(jiàn)脊椎骨折, 大多為垂直壓縮暴力、屈曲壓縮暴力所致。在X線片上可表現(xiàn)為椎體后緣高度丟失, 有骨塊自單側(cè)或雙側(cè)終板位置突入椎管, 椎弓根距離增寬, 椎板骨折, 小關(guān)節(jié)張開等。CT檢查主要表現(xiàn)為椎體后緣破裂, 并有骨塊突入椎管。常破壞脊柱的穩(wěn)定性,并可導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。因此很多學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。傳統(tǒng)的短節(jié)段固定即在傷椎相鄰的上下椎體置入4枚椎弓根螺釘行跨節(jié)段固定, 撐開傷椎恢復(fù)其高度, 通過(guò)牽拉后縱韌帶使后移的骨折塊復(fù)位。該方法因跨椎體間接復(fù)位及高度, 易出現(xiàn)螺釘應(yīng)力增加, 內(nèi)固定失效, 椎體高度恢復(fù)欠佳及高度丟失, 后凸畸形加重等問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開展了經(jīng)后路傷椎置釘固定術(shù), 該方法具有創(chuàng)傷小, 操作相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。作者2008年1月～2013年1月收治的胸腰椎爆裂性骨折患者行經(jīng)后路傷椎固定, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男16例, 女5例, 年齡25～65歲, 平均年齡40歲。受傷節(jié)段T12～L2, 其中T12 6例,L1 10例, L2 5例。致傷原因：車禍傷12例, 高處跌落傷7例,滑到摔傷2例。骨折按Denis分型：A型5例, B型8例, C型2例, D型6例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定：A級(jí)0例, B級(jí)0例, C級(jí)0例, D級(jí)8例, E級(jí)13例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d, 平均6 d。合并損傷：跟骨骨折5例, 肋骨骨折3例, 股骨骨折2例, 脛腓骨骨折2例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①全癱患者；②傷椎前緣高度丟失不超過(guò)椎體高度的50%；③椎管占位在T12＜35%, L1節(jié)段＜45%,L2節(jié)段＜55%［1］；④創(chuàng)傷后2周以內(nèi)；⑤CT檢查椎管內(nèi)無(wú)游離骨塊［2］。

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻。取俯臥位, 腹部懸空,胸腰段后伸。術(shù)前C型臂透視確定需要置入椎弓根螺釘?shù)淖刁w, 后正中切口, 暴露傷椎及上下各一椎體。以橫突中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突外緣的切線交點(diǎn)為椎弓根置入點(diǎn)。在傷椎及上下椎體置入6枚椎弓根螺釘(不用萬(wàn)向釘)。椎弓根螺釘進(jìn)釘深度達(dá)椎體50%～80%［2］。確定螺釘固定強(qiáng)度可靠。根據(jù)生理曲度預(yù)彎縱向連接桿。安裝后先擰緊傷椎螺帽。以此為支點(diǎn)行傷椎上下?lián)伍_復(fù)位；最后擰緊上下椎體椎弓根螺帽。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的年輕患者(＜40歲)應(yīng)用非融合方法, 僅行后路內(nèi)固定, 在骨折愈合后取出內(nèi)固定, 允許固定節(jié)段自由活動(dòng)［3］。合并脊髓損傷者行雙側(cè)半椎板切除減壓, 探查椎管骨折塊復(fù)位情況, 行植骨融合。沖洗切口后放置血漿引流管, 可吸收線逐層縫合。皮膚行皮內(nèi)縫合。手術(shù)時(shí)間120～180 min。平均150 min。術(shù)中出血250～600 ml, 平均300 ml。術(shù)后臥床休息2～4周后帶支具下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、1月、3月、6月及內(nèi)固定取出前及最終隨訪時(shí)攝X線片進(jìn)行對(duì)比分析。測(cè)量傷椎椎體高度, 后凸角度, 屈伸活動(dòng)范圍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例中有20例患者得到隨訪。時(shí)間1～1.5年, 平均1.2年。術(shù)后末次隨訪時(shí)攝X線片并與術(shù)后1周時(shí)進(jìn)行比較, 見(jiàn)圖1,2。測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角恢復(fù)情況, 見(jiàn)表1。術(shù)前及術(shù)后1周及末次隨訪比較傷椎前緣壓縮比及Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)評(píng)定恢復(fù)至E級(jí)。有3例訴間歇性腰部疼痛, 未影響生活, 內(nèi)固定取出后腰部疼痛癥狀明顯改善。無(wú)神經(jīng)癥狀加重及內(nèi)固定失效、感染等病例。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后1年X線片

表1 測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角恢復(fù)情況 (±s)

表1 測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角恢復(fù)情況 (±s)

觀察項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪傷椎前緣壓縮比(%) 42.51±6.20 92.51±6.25 92.11±6.55傷椎 Cobb 角 (°) 29.32±6.19 4.71±2.52 4.81±2.91

3 討論

胸腰椎骨折的治療方法仍然存在一定的爭(zhēng)議, 短節(jié)段后路內(nèi)固定已成為目前最常用的治療方法之一。傳統(tǒng)胸腰段爆裂骨折的后路手術(shù)治療方法為跨節(jié)段的4枚椎弓根螺釘固定。外力矯正軸固定于傷椎的上下節(jié)段, 通過(guò)縱向撐開, 利用前后縱韌帶夾板作用和椎間盤的牽引作用使前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)等充分伸展?fàn)縿?dòng)后移及塌陷的骨折塊復(fù)位, 從而達(dá)到椎管減壓及解剖復(fù)位的作用［4］。如果椎體前后縱韌帶斷裂、椎間盤損傷、纖維環(huán)破裂則不能使復(fù)位力量有效傳導(dǎo)到傷椎, 使復(fù)位困難。而且4釘法是間接復(fù)位和固定傷椎,易導(dǎo)致傷椎上下節(jié)段應(yīng)力集中, 后期易發(fā)生內(nèi)固定失效及復(fù)位丟失等?？赡軐?dǎo)致術(shù)后腰背部疼痛改善不理想。經(jīng)傷椎固定可以以傷椎固定釘為支點(diǎn)向兩側(cè)撐開, 即使前后縱韌帶斷裂, 椎間盤纖維環(huán)破裂也不影響復(fù)位及固定。此外在傷椎置釘后能明顯降低4釘固定的平行四邊形效應(yīng)［4］, 分散應(yīng)力,增加穩(wěn)定性, 防止復(fù)位丟失。有學(xué)者提出經(jīng)傷椎固定可能使后移的骨折塊進(jìn)一步和椎體分離, 建議傷椎置釘應(yīng)偏短。本手術(shù)的要點(diǎn)為以傷椎置釘為支點(diǎn)向上下椎體方向撐開, 故傷椎置釘?shù)姆€(wěn)定性非常重要, 應(yīng)盡量使用固定釘而非萬(wàn)向釘,同時(shí)置釘深度盡量達(dá)到椎體的50%～80%, 太短不能提供有效的支點(diǎn), 太長(zhǎng)超過(guò)80%則易穿過(guò)椎體前緣損傷前側(cè)結(jié)構(gòu)。本組病例均為發(fā)現(xiàn)因傷椎置入較長(zhǎng)椎弓根釘而出現(xiàn)骨折塊移位進(jìn)一步加重突入椎管致神經(jīng)癥狀加重的病例。

本組資料證實(shí)經(jīng)傷椎置釘固定能有效地阻止椎體高度丟失及后凸畸形的發(fā)生。經(jīng)傷椎置釘減少了傷椎前中柱所受的應(yīng)力, 有利于椎體骨折的愈合。減少了上下螺釘?shù)某兄刎?fù)荷,防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效。骨折塊復(fù)位后椎管容積增大, 脊髓和神經(jīng)壓迫改善, 故本組患者神經(jīng)功能恢復(fù)明顯。術(shù)前若無(wú)神經(jīng)癥狀可不行減壓及行植骨融合術(shù), 但要保護(hù)好關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊, 以恢復(fù)該節(jié)段在內(nèi)固定取出后的運(yùn)動(dòng)功能。若術(shù)前有神經(jīng)癥狀者可行雙側(cè)半椎板切除減壓, 但保留棘突, 以盡量保留后柱的穩(wěn)定性。必要時(shí)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的融合。

本組病例經(jīng)較長(zhǎng)期的隨訪證實(shí), 經(jīng)后路傷椎固定能獲得滿意復(fù)位, 恢復(fù)椎體高度, 降低后期復(fù)位丟失, 后凸畸形及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。創(chuàng)傷小, 操作難度相對(duì)較低。是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

［1］ 王偉, 畢大為.胸腰椎爆裂骨折的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)及手術(shù)入路的研究進(jìn)展.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010, 2(25):187-189.

［2］ 海涌, 周躍, 鄭召明, 等.脊柱外科治療原則.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:211.

［3］ 劉仲凱, 郝定均, 吳起寧, 等.非融合方式治療胸腰椎骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 9(26):778-780.

［4］ 沈?qū)幗? 王先安, 王廣積, 等.后路經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 7(27):592-594.