周修五 李雪飛 王鐵軍 孫大輝 秦大明

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

近年來(lái)，手術(shù)治療已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案，第4代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)(InterTan系統(tǒng))，由于其較動(dòng)力髖螺釘(DHS)系統(tǒng)及其他髓內(nèi)釘(IMN)系統(tǒng)有更強(qiáng)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及防止負(fù)重產(chǎn)生的“z-效應(yīng)”〔1〕，從而有效提高了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治愈率。近年來(lái)，老年髖部骨折圍術(shù)期隱性失血問題逐漸受到臨床關(guān)注〔2〕，由于貧血狀態(tài)能降低老年髖部骨折患者術(shù)后的存活率〔3〕，本次研究擬通過對(duì)InterTan和DHS兩種方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血的重視。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選擇2012年8月至2014年3月我院創(chuàng)傷骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)的低能量股骨轉(zhuǎn)子間骨折，②年齡>60歲，③術(shù)前肝腎功能、凝血常規(guī)無(wú)明顯異常，④術(shù)前血紅蛋白(Hb)>80 g/L,術(shù)后急檢血常規(guī)且住院期間定期復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后輸血患者均嚴(yán)格把握輸血指證及輸血后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，⑤骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)≤3級(jí)〔4〕，⑥患者均在傷后2～7 d內(nèi)行手術(shù)治療，⑦老年術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值低危組(POSSUM術(shù)前生理因素變量評(píng)分表)。InterTan組70例，高齡組47例，低齡組23例，手術(shù)時(shí)間57.3 min；DHS組82例，高齡組43例，低齡組39例手術(shù)時(shí)間96.5 min，麻醉方式均為全麻，輸血患者輸血量均為200 ml或400 ml。其中InterTan組未輸血21例，輸血200 ml 24例，輸血400 ml 25例；DHS組分別為27例、34例、21例。

1.2圍術(shù)期處理 術(shù)前完成必要病史采集，完善相關(guān)檢查，并行老年術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。InterTan組術(shù)中均選擇標(biāo)準(zhǔn)閉合復(fù)位操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量 ，術(shù)后不放置引流管。DHS 組按照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量,術(shù)后常規(guī)放置引流管,記錄每日引流量,并在引流量<50 ml/d 時(shí)予以拔除。術(shù)中均未輸血。術(shù)后即刻及術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血常規(guī),根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后具體情況選擇性對(duì)Hb<70 g/L的患者給予輸血,術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)作為最終測(cè)量的Hb和血細(xì)胞比容(Hct),部分患者術(shù)后第2天出院,則將第2天的 Hb 和 Hct作為最終值。

1.3隱性失血的計(jì)算 根據(jù)患者身高、體重，手術(shù)前后的Hct變化值、Hb變化值,手術(shù)記錄出血量,術(shù)后放置引流管患者的引流量，應(yīng)用Gross方程〔5〕計(jì)算紅細(xì)胞的容量,并進(jìn)一步計(jì)算圍術(shù)期失血量及隱性失血量，術(shù)前患者血容量(PBV)可以通過 Nadler等〔6〕的方法計(jì)算,總紅細(xì)胞丟失量 =術(shù)前 PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)，理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/Hct術(shù)前。圍術(shù)期實(shí)際失血量 =隱性失血量 +顯性失血量 =理論失血量 +輸血量；顯性失血量 =術(shù)中出血量 +術(shù)后引流量，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前存在血液濃縮，采用系數(shù)0.9進(jìn)行校正。由于國(guó)內(nèi)外研究均表明性別、體重指數(shù)(BMI)不是影響圍術(shù)期失血的因素〔7～9〕，因此本文分別行InterTan及DHS中高齡與非高齡組顯性、隱性失血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件，各組數(shù)據(jù)之間均值差異的比較采用方差分析，方差齊性時(shí)采用 LSD方法比較組間差異，方差不齊時(shí)采用 Tamhane方法比較組間差異。

2 結(jié) 果

InterTan組中，高齡與低齡圍術(shù)期(未輸血組、輸血200 ml組、輸血400 ml組)顯性失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而低齡組隱性失血量明顯較高齡組少(P<0.001)，DHS組高齡與低齡圍術(shù)期顯、隱性失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但高齡InterTan 組顯性失血量明顯低于高齡DHS組，而隱形失血量明顯高于高齡DHS組(均P<0.001)，二者總失血量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.465)。另外InterTan組輸血患者術(shù)后輸血前后Hb差值與DHS組輸血患者術(shù)后Hb差值較小。見表1～表3。

表1 兩組未輸血患者失血量比較

表2 兩組輸血200 ml患者失血量比較

表3 兩組輸血400 ml患者失血量比較

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為老年患者，早期內(nèi)固定治療已成為首選治療方式。DHS 為常用的髓外固定裝置，InterTan由于其較短手術(shù)時(shí)間及較好地抗旋、更加穩(wěn)定固定逐漸為臨床采用，但由于術(shù)中顯性失血較少而忽視術(shù)后管理，圍術(shù)期失血的處理是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。InterTan髓內(nèi)固定與其他髓內(nèi)固定一樣，較髓外DHS固定存在大量的隱性失血〔10〕。原因可能為：(1)髓內(nèi)固定需要術(shù)中開放髓腔，導(dǎo)致髓內(nèi)壓力下降，壓迫性止血因素消失；(2)髓內(nèi)固定需要術(shù)中擴(kuò)髓，導(dǎo)致進(jìn)一步髓內(nèi)失血及降低機(jī)體對(duì)貧血的糾正能力；(3)由于較小的手術(shù)切口及老年患者骨折周圍較松弛的肌肉間隙，缺乏術(shù)后壓迫止血因素〔11〕；(4)閉合復(fù)位較髓內(nèi)固定增加了術(shù)中復(fù)位難度及骨折斷端移位次數(shù)，增加了術(shù)中隱性失血可能；(5)術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用，由于其抑制血小板集聚、干擾正常的凝血機(jī)制等作用，導(dǎo)致局部血腫，造成貧血。髓內(nèi)固定雖有較多的隱性失血，然而臨床上并不推薦常規(guī)術(shù)后輸血治療。

由于高齡患者常合并較多的基礎(chǔ)疾病，且對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)體代償能力較差(包括由于較少的紅髓數(shù)量導(dǎo)致的糾正貧血的能力下降，由于血管玻璃樣變導(dǎo)致的血管硬化進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)節(jié)血容量的能力降低等)，因此年齡是圍術(shù)期隱性失血的重要影響因素。

國(guó)內(nèi)外其他研究表明隱性失血可能與麻醉方式〔12,13〕、術(shù)后是否放置引流管〔14〕、患者肥胖程度、骨折分型〔15〕、手術(shù)時(shí)間、溶血有關(guān)，但作者認(rèn)為內(nèi)固定方式及患者是否高齡是影響隱性失血的重要因素，而其他因素應(yīng)根據(jù)患者病情酌情考慮，從而制定合理手術(shù)方案。 由于本次研究患者平均住院日較短，無(wú)法將術(shù)后7 d的血常規(guī)作為研究的終點(diǎn)。且無(wú)法獲得患者傷前血常規(guī)資料，而傷后術(shù)前血常規(guī)已有隱性失血發(fā)生。本次研究為回顧性研究，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，另外，于樣本量少、術(shù)者存在初次和多次手術(shù)后熟練程度的差異，尚需更多樣本進(jìn)一步研究以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，因此本次研究尚存在一定局限性。另外，由于患者均為臥床入院，無(wú)法測(cè)量患者的身高、體重，只能詢問得出，而血容量估算依賴于身高、體重,因此圍術(shù)期失血量的計(jì)算缺乏精確性。

綜上所述，DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血相對(duì)較少，但切口大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后需放置引流管等缺點(diǎn)，而InterTan治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然具有切口小、時(shí)間短、術(shù)中出血少、無(wú)需術(shù)后引流等優(yōu)點(diǎn)，但圍術(shù)期的隱性失血量較多，臨床容易忽視術(shù)后管理，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理隱性失血導(dǎo)致的貧血及相關(guān)并發(fā)癥。因此臨床上應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)后患者血常規(guī)，必要時(shí)輸血治療。

4 參考文獻(xiàn)

1Bansal R,Luscombe J,Cooper JP. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury,2004;36(8):984.

2Sehat KR, Evans R, Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty〔J〕?Knee,2000;7(3):151-5.

3Carson JL，Poses RM，Spence RK，etal.Severity of anaemia and operative mortality and morbidity 〔J〕.Lancet，1988;1(8588)：727-9.

4Crawford CH,Malkani AL,Cordray S,etal.The trochanteric nail versus the siding hip screw for intertrochanteric hip fractures：a review of 93 cases〔J〕.J Trauma，2006；60(2)：325-8.

5Gross JB.Estimating allow able blood loss：corrected for dilution〔J〕.Anesthesiology,1983;58(3):277-80.

6Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults〔J〕.Surgery,1962;51(2):224-32.

7肖 鵬,吳學(xué)建,劉宏建.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的相關(guān)分析〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008;12(4):635-8.

8朱寶林,王洪俊,譚詩(shī)平,等.股骨近端骨折圍手術(shù)期隱性失血及其對(duì)術(shù)后康復(fù)影響的研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009;3(6):23-5.

9hen HL, Li Z, Feng ML,etal. Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis〔J〕.Clin Med J,2011;124(11):1653-6.

10Morritt DG, Morritt AN, Kelley SP,etal. Blood ordering protocol based on proposed surgical implant in fractured neck of femur patients〔J〕.Ann R Coll Surg Engl,2006;87(6):445-8.

11Erskine JG,Fraser C,Simpson R,etal.Blood loss with knee joint replacement〔J〕.J R Coll Surg Edinb,1981;26(5):295-7.

12Modig J, Karlstrom G. Intra-and post-operative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural versus general anaesthesia〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1987;4(5):345-55.

13Twyman R, Kirwan T, Fennelly M. Blood loss reduced during hip arthroplasty by lumbar plexus block〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1990;72(5):770-1.

14高文香,郝 軍,葉 曄,等.雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)表面置換術(shù)后隱性失血及其與引流管的關(guān)系〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008;23(7):575-6.

15Kumar D, Mbako AN, Riddick A,etal. On admission haemoglobin in patients with hip fracture〔J〕.Injury,2011;42(2):167-70.