樓 洋 陳獻國 施亞明 周志有

(金華市中心醫(yī)院心胸外科，浙江 金華 321000)

發(fā)作于肺段支氣管以下且腫瘤直徑≤2 cm周圍型小肺癌。目前，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率隨醫(yī)療科技發(fā)展正在不斷提高〔1〕。根據(jù)報道，惡性腫瘤導致肺小結(jié)節(jié)的比例有60％，作為目前治愈肺癌最為有效的手段，外科手術對于Ⅰ期肺癌患者來說，手術方式尤其是清掃淋巴結(jié)的范圍和方法仍舊有很多意見〔2〕。本文對周圍型小肺癌的TNM進行研究，尤其是系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2005年1月至2013年6月我院收治周圍型小肺癌患者198例，男112例，女86例，年齡37～76〔平均(58.6±9.1)〕歲，其中有100例吸煙患者。無自覺癥狀因胸部X線片或者CT檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)者122例；出現(xiàn)咳嗽帶痰或者帶血，感到胸悶等癥狀就診76例；確診為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腺癌經(jīng)后期隨訪發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)4例。所有患者經(jīng)過胸片和多層螺旋CT增強掃描檢查均為周圍型，72例病灶位于右肺下葉，50例位于左肺上葉，32例位于左肺下葉，32例位于右肺上葉，12例位于右肺中葉。肺結(jié)節(jié)大小由CT標準肺窗確定，最大腫瘤直徑為0.6～2 cm，平均(1.72±0.41)cm。

1.2手術治療和觀察指標 手術方式包括110例傳統(tǒng)開腔手術，88例電視胸腔鏡手術(VATS)。所有患者行標準肺葉切除手術+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術，在雙腔氣管插管全身麻醉情況下進行。左側(cè)淋巴結(jié)有2、4、7、8、9、10、11、12、13組，右側(cè)淋巴結(jié)有4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14組(全部比照國際肺癌研究學會肺癌淋巴結(jié)分組圖譜)。N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接出現(xiàn)即為肺癌的跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1淋巴結(jié)有第10～14組，N2淋巴結(jié)有第2～9組。在病理證實腫瘤和淋巴結(jié)后進行TNM分析，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況尤其是跟腫瘤T分期、淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)的關系進行研究。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 138例腺癌、34例鱗癌、18例細支氣管肺泡細胞癌和8例小細胞肺癌得到病理證實。病理T分區(qū)根據(jù)(IASLC)2009年第7版肺癌分期標準，T1a期142例(71.72％)，腫瘤最大徑≤2 cm；T2a期56例(28.28％)，腫瘤侵犯臟層胸膜。N1患者中24例出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2中有20例。TNM分期：Ⅰa期116例(58.59％)；Ⅰb期36例(18.18％)；Ⅱa期22例(11.11％)；Ⅲa例20例(10.10％)；Ⅳ期4例(2.02％)。

2.2各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 每例患者平均清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)12.38枚，共2 452枚，252枚淋巴結(jié)病理證實發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，有10.28％的陽性率。2、4、5、6、7、8、9、10、11、12～14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率分別為5.75％(20/174)、10.78％(22/204)、4.88％(8/164)、9.68％(18/186)、9.89％(36/62)、2.78％(2/98)、0％、11.35％(42/370)、11.68％(46/594)、16.96％(68/436)。區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比例在第4、6、7、10、11、12～14組較高。

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤T分期 T1a、T2a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.11，P=0.04)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率T2a期N1、N2、N1+N2和T1a期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腫瘤T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系〔n(％)〕

2.4淋巴結(jié)大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系 共清除1 068組淋巴結(jié)，其中存在癌細胞轉(zhuǎn)移112組(10.49％)。淋巴結(jié)直徑<0.5 cm的分為Ⅰ組，有486組；直徑在0.5～1.0 cm的分為Ⅱ組，有556組，直徑>1.0 cm的分為Ⅲ組，有25組。Ⅰ組、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(7.41％，11.51％)低于Ⅲ組(46.16％)，差異不存在。

2.5臨床結(jié)果 2例患者并發(fā)乳糜胸，治療1 w后痊愈，未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，胸腔引流量在術后24 h內(nèi)為(308.6±149.3)ml，5 d內(nèi)每日平均引流量(189.7±56.1)ml。術后4～66個月隨訪184例患者，1年生存率為96.3％，Ⅰa期為100％；3年生存率76.4％，Ⅰa期為94.1％；5年生存率為62.5％，Ⅰa期為80％。

3 討 論

周圍型小肺癌患者癥狀較少，發(fā)現(xiàn)該病癥的主要手段為影像學檢查。年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)≥400年支的人群具有較高風險，選擇敏感度最高的CT檢查最佳。相比肺癌5年總體生存率15％，早期肺癌，尤其是Ia期，5年后生存率有80％。198例患者中，Ia期早期肺癌患者只有116例，并非早期肺癌，肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者44例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌(M1)首診患者4例，46例≥Ⅱa，可見對惡性肺小結(jié)節(jié)的重視相當重要。

對于非小細胞肺癌患者Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期來說，最優(yōu)治療手段即外科手術，也是部分患者在患病早期治愈的唯一希望〔3，4〕。肺癌治療以解剖型肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術在醫(yī)療界具有共識，但是美國、拉美以及亞太地區(qū)對于是否以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃治療Ⅰ期肺癌仍在討論中。非小細胞肺癌患者的5年生存率受到淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的影響，出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的Ⅰ期非小細胞肺癌，患者恢復后復發(fā)率為45％，高于無微轉(zhuǎn)移患者的7％，患者5年生存率同樣是無淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移高于微轉(zhuǎn)移患者〔5〕。有文獻指出，在淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查為陰性的患者中，有26.5％～29％的患者在進一步免疫和分子分析技術檢測后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶。Ⅰ期肺癌患者的無病生存期和生存率下降，因為常規(guī)性病理檢查無法查出微轉(zhuǎn)移，存在患者被認為是N0但實際上為N1、N2的情況，又或者其TNM分期被認為是Ⅰ期，但實際上是Ⅱ期或Ⅲ期。

有學者認為，對于肺癌Ⅰ期患者來說，行選擇性縱隔淋巴結(jié)切除術更為恰當，有報道乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、胸腔出血量上升都是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的潛在并發(fā)癥。但部分患者可能因此失去根治機會。本研究結(jié)果對比文獻，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術圍術期并發(fā)癥和死亡率確實不明顯，且數(shù)據(jù)類似。因此，減少并發(fā)癥和胸腔引流量主要依靠對解剖層次熟悉、對周圍粘連帶做好結(jié)扎、術野內(nèi)及時止血、游離喉返神經(jīng)、胸導管走形的危險區(qū)域高度集中等前提。

Meta研究表明，肺癌患者的5年生存率在系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術后比采樣和系統(tǒng)性采樣淋巴結(jié)清掃更高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響到患者的術后生存率和復發(fā)率，對小肺癌患者的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術應給予以更多重視。

免疫和分子分析技術來檢測微轉(zhuǎn)移受到一定限制，且淋巴結(jié)常規(guī)病例檢查陰性患者超過25％有微轉(zhuǎn)移，為盡量降低淋巴結(jié)殘留率和提升治愈率，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術是更佳的選擇，同時能準確進行TNM分期，對患者預后進行有效指導。本次研究中，患者在術后隨訪中其生存率較好。

4 參考文獻

1李晨陽.多層螺旋CT早期診斷周圍型肺癌的臨床觀察〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2011;8(9)：157,160.

2嚴四軍，鄧波榮，曹 祥,等.99例周圍型小肺癌的TNM分期分析及臨床意義探討〔J〕.臨床外科雜志,2014;22(1)：49-52.

3鄧 東，武瑩瑩，黃仲奎，等.多層螺旋CT首過期灌注成像和腫瘤微血管密度在評價周圍型肺癌TNM分期的臨床價值〔J〕.臨床放射學雜志.2011;30(6)：36-40.

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5鄭 智，潘鐵成，李 軍，等.Ⅰ期非小細胞癌淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移與預后關系的Meta分析〔J〕.癌癥(英文版)，2004；23(2)：185-8.