許玉良 陳振峰 陳喜梅 陳偉娜

(鶴壁市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

睡眠障礙，包括睡眠障礙性呼吸(SDB)和周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS)是終末期腎臟病(ERSD)病人常見現(xiàn)象〔1〕。SDB在ERSD病人的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群〔2〕。PLMS在ERSD病人中發(fā)生率可達(dá)50 %～70%〔3〕。ESRD患者普遍存在睡眠障礙，與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可能導(dǎo)致死亡。ESRD病人夜間低氧血癥與左室肥厚、冠心病、高冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率相關(guān)〔4，5〕。近期一項(xiàng)研究，對(duì)透析病人采用睡眠問(wèn)卷調(diào)查未證實(shí)睡眠呼吸暫停和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)〔6〕，而另一研究采用自報(bào)告睡眠質(zhì)量計(jì)分顯示透析病人伴有不良睡眠質(zhì)量者死亡危險(xiǎn)顯著增加〔7〕。本研究采用多導(dǎo)睡眠記錄儀，評(píng)價(jià)病人的睡眠參數(shù)，測(cè)定血B-型腦鈉肽(BNP)和心臟肌鈣蛋白-T水平，以觀察睡眠障礙與ERSD病人死亡率之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 40例穩(wěn)定的ERSD病例，均進(jìn)行維持性透析至少2個(gè)月。無(wú)惡性腫瘤、臨床穩(wěn)定(無(wú)充血性心力衰竭癥狀，無(wú)心絞痛，無(wú)感染性疾病)2個(gè)月以上。男25例，女15例，年齡55～78〔平均(55.8±10.6)〕歲。ESRD原因包括慢性腎小球疾病12例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病6例，多囊腎1例及無(wú)明原因者1例。全部病人采用常規(guī)血液透析，每次透析時(shí)間為4 h。 呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)中位值為21.0(1.7～66.9)，其中33例SDB病人AHI超過(guò)5.0。阻塞性、中央性、混合性呼吸睡眠暫停和低通氣的病人呈散點(diǎn)分布，11例主要表現(xiàn)為阻塞性，6例以中央性為主，13例表現(xiàn)為阻塞性和中央性呼吸暫停，10例主要表現(xiàn)為低通氣。PLMI中位值為37.1(1.9～127.8)，28例存在不同程度的PLMS。病人隨訪時(shí)間48(14～62)個(gè)月,19例死亡。死亡原因主要為心血管或感染相關(guān)事件。

1.2研究方法 應(yīng)用RS-611床墊式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在低生理負(fù)荷狀態(tài)下對(duì)老年心血管病患者監(jiān)測(cè)睡眠呼吸和肢體活動(dòng)并分析。記錄腦電圖(C3-A2，C4-A1，O1-A2，O2-A1)，眼動(dòng)圖(雙側(cè)外眼角)、肌電圖(雙側(cè)脛前和頦肌)、心電圖、氣流(雙鼻孔和口)；呼吸運(yùn)動(dòng)(胸和腹)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。所有記錄數(shù)據(jù)連接到計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)儲(chǔ)存以待分析。病人的SaO2<90%的時(shí)程用總睡眠時(shí)間的百分比表示(T<90%)〔8〕。氧減飽和指數(shù)(ODI)為每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)〔9〕。以每小時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)次數(shù)計(jì)算周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)(PLMI)。PLMI≥15作為PLMS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3生化指標(biāo)檢測(cè) 每月檢驗(yàn)變量包括膽固醇、白蛋白、磷酸鹽分析。C-反應(yīng)蛋白濃度每3個(gè)月檢驗(yàn)一次。BNP檢驗(yàn)采用熒光免疫分析方法。肌鈣蛋白-T采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

1.4隨訪 至患者死亡、轉(zhuǎn)院或研究終止，連續(xù)隨訪至2010年12月底。主要終點(diǎn)為多導(dǎo)睡眠記錄儀記錄日起病人生存時(shí)間。次要終點(diǎn)為出現(xiàn)心血管事件，包括心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭住院、冠狀動(dòng)脈重建、缺血性壞疽截肢或突發(fā)心臟死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、非配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 死亡病人T<90%和PLMI計(jì)分、平均SaO2低于生存病人。死亡病人ODI呈低值，但與生存病人無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。死亡病人和生存病人之間AHI差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2睡眠參數(shù)和基礎(chǔ)臨床資料、生化危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系 表2可見，AMI計(jì)分與年齡、已存糖尿病顯著相關(guān)，與ODI及T<90相關(guān)，而與PLMI無(wú)關(guān)。ODI與年齡、先前的心臟事件、肌鈣蛋白-T、BNP水平相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析顯示，T<90與死亡率顯著相關(guān)(P<0.01)：T<90病人的平均生存時(shí)間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為54(47～60)、50(41～56)及37(29～46)個(gè)月。睡眠期間的平均SaO2與死亡率也有相關(guān)性：平均生存時(shí)間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為37(27～46)、52(42～58)及57(49～66)個(gè)月。PLMI與死亡率相關(guān)：平均生存時(shí)間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為56(52～61)、48(37～56)及39(31～49)個(gè)月。AHI與死亡率無(wú)相關(guān)。

表1 兩組一般資料比較(n)

表2 睡眠參數(shù)與臨床及生化危險(xiǎn)因素的關(guān)系(r值)

2.3睡眠參數(shù)與死亡Cox分析 與睡眠參數(shù)有顯著相關(guān)的變量包括T<90、平均SaO2。見表3。

表3 睡眠參數(shù)與死亡關(guān)系Cox分析

3 討 論

本研究顯示，PLMI是預(yù)測(cè)ESRD病人死亡的強(qiáng)力獨(dú)立因子。此發(fā)現(xiàn)支持PLMS和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果〔9〕。T<90%及平均SaO2代表夜間低氧血癥嚴(yán)重程度，也與增加死亡危險(xiǎn)相關(guān)。但是，AHI這一睡眠呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn)性指標(biāo)，卻未顯示其對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，T<90%與心臟生物學(xué)標(biāo)志BNP、肌鈣蛋白-T有顯著關(guān)聯(lián)，與增加心血管事件危險(xiǎn)有關(guān)。夜間低氧血癥是透析病人心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，ERSD病人夜間低氧血癥與左心室肥厚有關(guān)聯(lián)，增加突發(fā)心血管事件發(fā)生率〔5〕。SDB激發(fā)嚴(yán)重低氧血癥可能增加心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)，從而增加ERSD病人死亡率。

PLMI積分與不良心血管結(jié)局和死亡率相關(guān)。PLMS和結(jié)局的關(guān)系受到夜間血壓(BP)的影響，普通人群研究PLMS與睡眠時(shí)間BP和心率上升相關(guān)〔10〕。PLMS使交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)多活動(dòng)增加變異和非杓型BP發(fā)生。一些研究表明，非腎病患者睡眠時(shí)間的BP變化，可以良好地預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)和死亡率〔11，12〕。夜間和白天BP比值作為獨(dú)特的BP 變量與全因性和心血管死亡率相關(guān)。因而，PLMS和睡眠時(shí)間高血壓的聯(lián)系至少能夠部分解釋PLMS和不良預(yù)后之間的關(guān)系。

總之，睡眠障礙與ERSD病人死亡和心血管事件危險(xiǎn)性有關(guān)聯(lián)，對(duì)于ERSD病人睡眠障礙和死亡率之間的確切機(jī)制及其因果關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Markou N，Kanakaki M，Myrianthefs P,etal.Sleep-disordered breathing in nondialyzed patients with chronic renal failure〔J〕.Lung，2006；184(1)：43-9.

2Jung HH，Han H，Lee JH.Sleep apnea，coronary artery disease，and antioxidant status in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2005；45(3)：875-82.

3Hohl-Radke F，Aedtner F，Domrose U,et al.Restless legs syndrome in patients on dialysis for kidney insufficiency：Effect of medication〔J〕. Dtsch Med Wochenschr，2008 ；133(10):71-5.

4耿玉青,朱法永.慢性腎功能衰竭易合并睡眠呼吸暫停綜合征分析〔J〕.臨床肺科雜志,2006；11(6):718.

5張 杰.血液透析治療急性左心衰竭的體會(huì)〔J〕.江西醫(yī)藥，2002；37(5):385-6.

6郭京東，付存玉，邴學(xué)華,等.血液透析治療頑固性心力衰竭的安全性及療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2004；44(4):29-30.

7黃振云,劉大波，譚宗瑜.睡眠呼吸障礙兒童睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)的臨床分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010；45(2)：111-5.

8Iliescu EA，Coo H，McMurray MH,etal.Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2003；18(1):126-32.

9張 俊，王 成，湯 穎，等.維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量、抑郁和生活質(zhì)量相關(guān)關(guān)系的研究〔J〕.中國(guó)血液凈化，2009；8(9)：508.

10Gul A，Aoun N，Trayner EM Jr.Why do patients sleep on dialysis〔J〕. Semin Dial，2006；19(2):152-7.

11吳學(xué)勤，張世道.阻塞性睡眠呼吸暫停與心律失?！睯〕.臨床心血管雜志，2001；17(2)：191-2.

12張 健，惠汝華，裴衛(wèi)東，等.高血壓病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的血壓晝夜節(jié)律研究〔J〕.中華血管病雜志，2000；28(1)：38-40.