臺永祥 段宗生 呂曉紅 王虎山 麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

喉罩(LMA)作為一種特殊類型的聲門上通氣裝置，它的通氣形式介于氣管插管和面罩之間，具有操作簡便，插入、拔除時及留置期間刺激性小，病人易于耐受，損傷少，對麻醉深度、肌松程度要求不高，易于掌握等優(yōu)點〔1，2〕。但在老年患者全身麻醉下行LMA通氣時肌松藥對術(shù)后咽喉痛發(fā)生率的影響尚無定論。本研究探討LMA通氣全身麻醉肌松藥對老年患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響〔3〕。

1 材料與方法

1.1一般材料 2014年3月至2014年8月我院60例擇期行大隱靜脈結(jié)扎、剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)LMA通氣全麻患者。手術(shù)預(yù)計約1～2 h。美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。年齡：65～80歲。體重45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有咽喉炎、咽喉痛的患者；頸部活動及張口度受限，口咽部解剖畸形，呼吸功能異常，心、肝、肺、腎功能異常，過度肥胖、有增加反流誤吸危險因素及潛在通氣困難等LMA應(yīng)用禁忌證患者。隨機分為兩組:肌松組(A組)及非肌松組(B組)。兩組均順利完成大隱靜脈結(jié)扎、剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。兩組年齡、性別、體重、麻醉時間、Mallampti分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，術(shù)前不給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率(HR)、脈搏氧飽和度。誘導(dǎo)前在LMA背面涂抹潤滑劑，同時在LMA套囊內(nèi)留有約10 ml氣體。麻醉誘導(dǎo)時兩組以相同方式給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg、依托咪酯3.0 mg/kg，同時A組靜注0.15 mg/kg的順阿曲庫銨，B組給予等體積的生理鹽水，注藥后5 min，A組待患者意識消失，肌肉松弛后置入LMA；B組在患者意識消失，推動下頜無反應(yīng)時置入LMA。向套囊內(nèi)注入適量氣體，行LMA的通氣和對位檢查，觀察胸廓起伏，是否存在漏氣，聽診雙肺呼吸音，觀察麻醉機的壓力波形，如果LMA插入后，漏氣嚴(yán)重，幾種檢查LMA對位的試驗失敗，達(dá)不到滿意的通氣效果，則將氣囊放氣，取出LMA重新再插，若3次試插均失敗，則改為氣管插管。LMA置入成功后連接壓力傳感器測定氣囊內(nèi)壓，使囊內(nèi)壓維持在60 cmH2O。各項檢查完成并達(dá)到滿意后，固定LMA，行機械通氣，設(shè)定氧流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比I∶E=1∶2。麻醉維持選擇持續(xù)泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1。A組每間隔30 min給予誘導(dǎo)劑量的一半(距離手術(shù)結(jié)束小于30 min時除外)，在手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵入瑞芬太尼。

表1 兩組一般情況

1.3觀測指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)置入LMA時(T1)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T2)、麻醉誘導(dǎo)后60 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)平均動脈壓(MAP)、HR、氣道壓力的變化。隨訪手術(shù)結(jié)束LMA拔出即刻、術(shù)后1、6 h及24 h病人術(shù)后咽喉痛(POST)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。0級:無咽喉痛；Ⅰ級:輕微咽喉痛(詢問時患者自訴咽喉痛)；Ⅱ級:中度咽喉痛(主訴咽喉痛)；Ⅲ級:嚴(yán)重咽喉痛(聲嘶伴咽喉痛)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點MAP、HR變化 兩組各時間點MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4時間點B組較A組氣道壓力明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR、氣道壓力比較

2.2兩組術(shù)后咽喉痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度 與A組相比，B組術(shù)后不同時間咽喉痛發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，嚴(yán)重程度無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后咽喉痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度(n=30)

3 討 論

肌松藥可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件，但是麻醉后肌松殘留并不少見，是造成手術(shù)后病人蘇醒時間延長，發(fā)生并發(fā)癥和意外的主要原因之一，此外，肌松藥還可能誘發(fā)一些不良反應(yīng)如術(shù)后肌痛、過敏反應(yīng)、惡心嘔吐等，甚至導(dǎo)致惡性高熱、顱內(nèi)壓和血鉀增高等嚴(yán)重并發(fā)癥。而LMA由于其不插入氣管，大大降低了對氣管及喉頭的機械刺激，與氣管內(nèi)插管相比，對肌松要求不高，一些臨床實踐〔4〕表明LMA可以在不應(yīng)用肌松藥的情況下成功插入。不使用肌松藥可以避免很多并發(fā)癥，還可以減少麻醉蘇醒時間，所以現(xiàn)在越來越多的臨床上在不使用肌松藥情況下進(jìn)行LMA全麻。然而，在不使用肌松藥時，咽部組織不能完全松弛，加大了LMA插入的難度，對LMA對位也有一定影響，還會加大LMA對周圍組織的壓力，尤其是老年患者咽部軟組織順應(yīng)性降低，導(dǎo)致壓力劇增，從而造成咽部神經(jīng)的麻痹或損傷。術(shù)后咽喉痛的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括LMA大小與種類的選擇、置入手法、置入與拔除時的麻醉深度、是否使用潤滑劑、套囊內(nèi)壓及手術(shù)時間等。

本實驗中LMA的選擇與置入均由同一名麻醉醫(yī)生完成，在置入LMA前均使用潤滑劑，套囊內(nèi)壓維持在60 cmH2O，盡可能避免其他因素對患者術(shù)后咽喉痛的影響〔1，5〕。

不使用肌松藥誘導(dǎo)時，咽部組織不能完全松弛，從而加大了LMA對周圍組織的壓力。同時，在手術(shù)結(jié)束前，患者處于淺麻醉狀態(tài)，不使用肌松藥維持，患者發(fā)生吞咽動作增加，LMA與咽部黏膜摩擦，可能會造成咽部神經(jīng)的麻痹或損傷，尤其老年人咽部神經(jīng)肌肉退化，組織血運充盈不佳，更容易導(dǎo)致黏膜缺氧缺血，導(dǎo)致患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率明顯增加。術(shù)后咽喉痛多為輕、中度，嚴(yán)重較少見，并且在手術(shù)結(jié)束24 h后，大多數(shù)患者的咽喉痛可自行緩解〔6〕。一些研究〔7〕結(jié)果表明對于老年人的四肢短小手術(shù)，不使用肌松藥仍然可獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，提供滿意的手術(shù)條件。

4 參考文獻(xiàn)

1Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology〔J〕. Anesthesiology,1993;79(1):144-63.

2Brimacombe J. The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis〔J〕. Can J Anaesth,1995;42(11):1017-23.

3吳曉明，李 偉，張秀娟，等.喉罩通氣下乳癌手術(shù)應(yīng)用肌松藥的臨床研究〔J〕. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009;19(13):1986-8.

4黃韶鵬，林 雪，李 迪，等.無肌松藥誘導(dǎo)插入經(jīng)典喉罩時丙泊酚效應(yīng)室濃度〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；32(3)：328-30.

5郎 宇, 王天龍, 張雁華, 等.利多卡因凝膠作為喉罩潤滑劑的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志, 2010；26(9):817-8.

6Kihara S, Yaguchi Y, Brimacombe J. Routine use of the intubating laryngeal mask airway results in increased upper airway morbidity〔J〕. Can J Anesth,2001；48:604-8.

7賀偉忠，楊 父，閻 宏，等.喉罩聯(lián)合無肌松全麻在老年乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2014；46(5)：321-4.