劉 晗 杜 捷 曹 宏

(白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,吉林 白城 137000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種發(fā)病率相對(duì)較低的神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔1〕。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病病因?yàn)檠軐?duì)三叉神經(jīng)造成壓迫，因此臨床上經(jīng)常使用微血管減壓術(shù)(MVD)進(jìn)行治療〔2〕。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，MVD實(shí)施的方式不同，其療效也各不相同，甚至還存在著無效或者復(fù)發(fā)的患者〔3〕。本文針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者展開改良MVD應(yīng)用研究，其療效顯著，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2010年12月在我院接受改良MVD治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者188例，男87例，女101例，年齡22～77〔平均(55±2.5)〕歲，病程85 d～11年，平均(5.9年±1.5)年?；颊甙l(fā)病之初均呈典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)，但26例在接受藥物、γ刀、MVD等方式治療后，均呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，其中13例表現(xiàn)為面部麻木，7例表現(xiàn)為間歇期疼痛，6例表現(xiàn)為面部麻木及間歇期疼痛。將患者分為中青年組與老年組，中青年組年齡22～59歲，103例，老年組年齡60～77歲，85例。所有患者術(shù)前均行磁共振成像(MRI)檢查，32例患者能清晰見到責(zé)任血管，排除血管疾病以及腫瘤。

1.2手術(shù) 以枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)，骨窗直徑選擇2.5～3 cm，顯微鏡監(jiān)視釋放腦脊液，認(rèn)真探查Meckels腔到神經(jīng)出腦區(qū)(REZ)區(qū)內(nèi)所有位置，銳性分離三叉神經(jīng)，并游離責(zé)任血管，解除其對(duì)三叉神經(jīng)造成的壓迫。露出REZ并使用適當(dāng)?shù)木鬯姆蚁┎牧?寬0.7～1 cm)對(duì)三叉神經(jīng)痛進(jìn)行包裹，使三叉神經(jīng)與血管隔離，鈦夾固定牢固。需要注意的是，固定三叉神經(jīng)時(shí)要使其內(nèi)側(cè)必須緊貼REZ區(qū)，并將聚四氟乙烯材料修剪為楔形，然后將其套入三叉神經(jīng)與腦干間的隱窩中。若手術(shù)過程中未探查到責(zé)任血管，則需認(rèn)真察看REZ周圍的小靜脈，若小靜脈存在毗鄰、粘連或者壓迫REZ，必須認(rèn)真進(jìn)行分離處理。然后使用聚四氟乙烯材料對(duì)三叉神經(jīng)痛進(jìn)行包裹。上述操作完成后，沿三叉神經(jīng)的長(zhǎng)軸方向?qū)鬯姆蚁┎牧线M(jìn)行整理，避免聚四氟乙烯材料發(fā)生扭轉(zhuǎn)。然后將硬膜嚴(yán)密縫合，若患者硬腦膜缺損則行人工硬腦膜修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)〔4〕。

1.3分類

1.3.1按照壓迫方式與壓迫部位對(duì)患者進(jìn)行分類：無顯著壓迫型31例(16.49%)，責(zé)任血管和三叉神經(jīng)只是簡(jiǎn)單的伴行、接觸關(guān)系，壓迫部位不明顯；顯著壓迫型74例(39.36%)，責(zé)任血管接觸三叉神經(jīng)，且存在壓迫痕跡、移位現(xiàn)象；包繞粘連型38例(20.21%)，責(zé)任血管袢對(duì)三叉神經(jīng)包繞粘連；復(fù)雜型22例(11.70%)，責(zé)任血管主要為動(dòng)脈或靜脈，且多部位包繞、壓迫三叉神經(jīng)；穿插型13例(6.91%)，責(zé)任血管貫穿于三叉神經(jīng)之間；未見責(zé)任血管型10例(5.31%)，患者蛛網(wǎng)膜顯著增厚，且對(duì)三叉神經(jīng)牽拉束縛。

1.3.2按照血管類型動(dòng)脈壓迫型94例(50%)；靜脈壓迫型30例(15.96%)；動(dòng)靜脈壓迫型54例(28.72%)；未見責(zé)任血管型10例(5.31%)。

178例存在責(zé)任血管患者中，責(zé)任血管位于REZ 97例(54.49%)；位于三叉神經(jīng)中段63例(35.39%)，位于Meckel′s腔附近18例(10.11%)。在手術(shù)過程中，于部分老年組患者的椎基底動(dòng)脈壁可見粥樣斑塊，且血管多呈“S”狀移位，責(zé)任血管主要分布在三叉神經(jīng)的遠(yuǎn)外側(cè)部位。中青年組患者多見蛛網(wǎng)膜增厚，且?guī)r上靜脈的分支與主干均增粗發(fā)達(dá)，責(zé)任血管主要存在于REZ，且壓迫三叉神經(jīng)的血管多為擴(kuò)張小靜脈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 術(shù)后老年組有效率為91.76%，中青年組為92.23%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中逐步緩解59例(69.41%)vs 84例(81.55%)；顯著減輕19例(22.5%)vs 11例(10.68%)，無效7例(8.24%)vs 8例(7.77%)。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)一定數(shù)量的并發(fā)癥，經(jīng)治療后并發(fā)癥均痊愈或顯著改善，其中老年組并發(fā)癥發(fā)病率為34.11%，中青年組為32.04%，兩組比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較表〔n(%)〕

2.3兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患者均行3年隨訪，隨訪期間，老年組復(fù)發(fā)6例(7.06%)，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)8例(7.77%)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.033 9，P=0.854 0)。

3 討 論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MVD是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的主要病因，且三叉神經(jīng)REZ區(qū)是最容易受到血管壓迫的位置〔5〕。但是手術(shù)治療過程中卻經(jīng)常出現(xiàn)未見責(zé)任血管患者，這說明造成三叉神經(jīng)痛的病因除MVD外還存在其他原因，這也可能是行MVD治療后存在一定無效率的主要因素。即使行MVD治療后有效的患者，術(shù)后仍然存在著一定的復(fù)發(fā)率〔6〕。研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中6個(gè)月之內(nèi)復(fù)發(fā)約62%，術(shù)后2年內(nèi)約90%，2年內(nèi)若不復(fù)發(fā)，則2年后幾乎不復(fù)發(fā)。故本研究隨訪3年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于普通MVD治療20%左右的復(fù)發(fā)率〔8〕。資料顯示，行MVD治療存在一定的復(fù)發(fā)率可能存在以下幾種原因：①減壓不完全或遺漏責(zé)任血管；②手術(shù)方式、方法或減壓材料選擇不當(dāng)；③減壓材料植入不當(dāng)或植入后移位、滑脫、粘連、形成新的壓迫；④多條責(zé)任血管或責(zé)任血管為穿插型；⑤蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連，對(duì)責(zé)任血管或三叉神經(jīng)形成牽拉；⑥未知原因〔9,10〕。本研究改良MVD有效規(guī)避了上述幾種情況，因此復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。在行MVD治療的過程中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)該只是對(duì)REZ區(qū)的責(zé)任血管進(jìn)行探查和分離，還應(yīng)該認(rèn)真探查其他部位或原因不明的責(zé)任血管〔11〕。

本研究中，無論是老年組，還是中青年組均存在多種類型的責(zé)任血管，其中復(fù)雜型患者存在多條責(zé)任血管，且責(zé)任血管的走向與構(gòu)筑關(guān)系多發(fā)生變異，致使三叉神經(jīng)多處受到壓迫；未見責(zé)任血管型患者蛛網(wǎng)膜多變性增厚或廣泛性粘連，或REZ區(qū)細(xì)小血管增生，纖維組織變性，為此必須對(duì)從不同方向的三叉神經(jīng)進(jìn)行解剖分離。對(duì)復(fù)發(fā)患者再行MVD，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者蛛網(wǎng)膜均顯著增厚，且嚴(yán)重粘連，REZ區(qū)存在大量擴(kuò)張性細(xì)小靜脈。

在探查過程中，大多數(shù)老年組患者REZ區(qū)未見責(zé)任血管，究其原因可能是：(1)患者年齡較大，動(dòng)脈硬化發(fā)生率較高，原本彈性較大的血管與三叉神經(jīng)之間的緩沖區(qū)明顯變小，手術(shù)過程中老年組患者血管壁多見黃色粥樣斑塊附著物，提示動(dòng)脈粥樣硬化可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的影響〔12〕。(2)可能是由于血管袢增生、扭曲，對(duì)REZ區(qū)造成壓迫，甚至一條血管上的多個(gè)血管袢會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)形成多處壓迫〔13〕。對(duì)復(fù)發(fā)病例進(jìn)行認(rèn)真探查，提示可能是病情復(fù)發(fā)或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。

在手術(shù)過程中，對(duì)于壓迫三叉神經(jīng)的靜脈血管必須認(rèn)真處理，若處理不當(dāng)，不但會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，甚至還會(huì)危及患者的生命。本研究中青年組1例術(shù)后3 d發(fā)生昏迷，行頭部CT復(fù)查，提示出現(xiàn)顱窩血腫，腦積水，小腦腫脹等癥狀，分析其原因可能是靜脈血管阻斷不當(dāng)導(dǎo)致的小腦梗死性出血，行清除血腫及顱窩減壓術(shù)后痊愈，后無復(fù)發(fā)。

盡管術(shù)前進(jìn)行了大量的準(zhǔn)備工作，且手術(shù)醫(yī)生均為本院專家型醫(yī)生，但是術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)超過30%的并發(fā)癥，經(jīng)認(rèn)真分析，可能存在下面幾種原因：①術(shù)中阻斷和三叉神經(jīng)緊密粘連的小靜脈叢時(shí)操作失誤；②過度解剖分離或牽拉Meckels腔的巖上靜脈；③巖上靜脈處理不當(dāng)，導(dǎo)致三叉神經(jīng)損傷；④粘連型、復(fù)雜型、穿插型責(zé)任血管處理不當(dāng)，壓迫或損傷神經(jīng)或其他組織〔14〕。

綜上所述，改良MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛近期療效顯著，能夠有效緩解患者劇烈的神經(jīng)性疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。但是行該種手術(shù)治療的患者依然存在著一定的并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，并且該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不明確，需要進(jìn)一步探索研究。

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