高喜文 段 強

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200)

骨科手術選擇合適的麻醉方式有助于穩(wěn)定生命體征、緩解應激反應。硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，麻醉藥物進入硬膜外間隙，具有術中仍能持續(xù)給藥的優(yōu)勢。但是該麻醉方式存在阻滯效果不完全，且麻醉藥物用量較大，在應用于老年患者的骨科手術時仍具有一定的局限性〔1〕。蛛網膜下隙麻醉(腰麻)是另一類椎管內麻醉的方法，阻滯效果十分確切，與硬膜外麻醉聯合應用能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢〔2〕。本文分析老年骨科患者腰-硬聯合麻醉的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年5月至2013年12月在本院骨科接受手術治療的老年患者80例。納入標準：(1)明確的原發(fā)疾病診斷，包括骨折、髖關節(jié)和膝關節(jié)損傷；(2)收住院進行手術治療；(3)所有患者均簽字同意。根據手術麻醉方式不同分為進行腰-硬聯合麻醉的觀察組和進行硬膜外麻醉的對照組，每組40例。觀察組男29例，女11例，平均年齡(76.3±9.5)歲，體重(62.2±8.4)kg；對照組男30例，女10例，平均年齡(76.8±9.1)歲，體重(61.5±8.8)kg。兩組基線資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方式

1.2.1對照組 取L3～L4脊間隙正中點進針，進針方向與皮膚垂直，依次通過棘上韌帶、棘間韌帶，當突破黃韌帶時有明顯“減壓感”，沿穿刺針置入硬膜外導管，注入2%利多卡因5 ml的實驗量，確認穿刺進入硬膜外腔后，追加注入2%利多卡因10～12 ml，麻醉效果確切后常規(guī)留置硬膜外導管。

1.2.2觀察組 取L3～L4脊間隙正中點進針，穿刺方法與對照組相同，將麻醉藥物注入硬膜外隙后，常規(guī)留置硬膜外導管；取L2～L3脊間隙正中點進針，突破黃韌帶和蛛網膜時有“減壓感”，此時拔出針芯，見到清涼的腦脊液流出，注入0.375%布比卡因8 mg。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者麻醉效果 觀察兩組患者的感覺阻滯以及運動阻滯的起效時間、維持時間，并按下列標準判斷麻醉效果：麻醉完全、肌松效果良好、患者無疼痛感，各項生命體征平穩(wěn)，手術順利完成為Ⅰ級；麻醉不完全、肌松效果欠佳、患者有輕度疼痛感，生命體征略有波動，手術勉強完成為Ⅱ級；麻醉效果不佳、肌松效果不理想、患者疼痛明顯，需加用鎮(zhèn)靜藥物，手術勉強完成為Ⅲ級。

1.3.2血流動力學指標 在麻醉穿刺及給藥前以及完成后的10、30、60 min分別監(jiān)測患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等血流動力學指標。

1.3.3應激反應程度 手術中，采集兩組患者的外周血5 ml檢測應激指標，包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)。

1.3.4不良反應情況 觀察兩組在術后發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、局麻藥中毒、神經損傷的例數。

2 結 果

2.1兩組感覺、運動阻滯起效及維持時間比較 觀察組麻醉效果等級優(yōu)于對照組，且感覺阻滯與運動阻滯的起效時間短于對照組，維持時間均長于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組術中生命體征比較 麻醉開始前(0 min)，兩組患者的血流動力學指標無明顯差異(P>0.05)；麻醉完成后10、30、60 min兩組HR、SBP、DBP均明顯低于0 min時，觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組麻醉效果比較

表2 兩組術中血流動力學情況比較

2.3兩組術中應激反應程度比較 手術中，觀察組E、NE、R以及ATⅡ水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中應激反應程度比較

2.4兩組不良反應情況比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，尿潴留1例；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，尿潴留1例，兩組均未發(fā)現局麻藥中毒者、神經損傷者。兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.263,P>0.05)。

3 討 論

老年人群是骨折和關節(jié)、脊柱疾病發(fā)生的高危人群，多數情況下需要通過外科手術治療。對于四肢骨折的患者，多采用切開復位內固定的手術方法；對于髖關節(jié)和膝關節(jié)疾病的患者，多采用全關節(jié)置換的手術方法〔3〕。由于骨科手術的切開范圍較廣，會對患者造成不同較大的創(chuàng)傷，尤其是老年患者的各項身體機能退化、耐受手術創(chuàng)傷的能力較差，這就會導致術中生命體征波動、麻醉效果不確切，進而影響了手術操作的整體進程〔4〕。因此，針對老年患者采取合適的麻醉方式有助于保證手術的順利實施〔5〕。骨科手術多采用椎管內麻醉，包括硬膜外阻滯麻醉和蛛網膜下隙麻醉，通過將局麻藥物注入椎管內相應的間隙中來起到麻醉阻滯效果，避免了全身麻醉氣管插管的進行以及靜脈麻醉藥物的使用，是老年人理想的麻醉方法〔6〕。

硬膜外阻滯麻醉是骨科手術中最常用的麻醉方式，操作時需要將局麻藥物注入硬膜外的間隙中，使得麻醉藥物沿神經根的走行進入椎間孔，進而發(fā)揮神經阻滯作用。該麻醉方式具有在術中仍能持續(xù)給藥、延遲麻醉時間的優(yōu)勢〔7〕。但是近年來的研究發(fā)現，單獨采用硬膜外麻醉的局部阻滯效果并不完全、也不確切，約有10%～15%的患者會在術中出現明顯的疼痛感，這會直接影響手術操作的過程〔8〕。此外，硬膜外麻醉過程中局麻藥物用量較大，若操作不當可造成全脊髓麻醉，對患者造成巨大危害〔9〕。蛛網膜下腔麻醉是在對椎間隙解剖結構充分認識的基礎上發(fā)展而來的一種麻醉方式，通過將局麻藥物注入蛛網膜下腔來使對應節(jié)段的脊神經前后根得到麻醉，具有麻醉效果確切、局麻藥物用量少、麻醉平面易于控制的優(yōu)勢〔10〕。

近年來，越來越多的臨床學者開始采用腰硬聯合的麻醉方式。該麻醉方式是將硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉相結合的一種麻醉方式，既能夠通過蛛網膜下腔麻醉保證確切的麻醉效果，也能通過硬膜外麻醉在術中持續(xù)給藥〔11〕。為了比較腰-硬聯合麻醉在老年骨科手術中的有效性與安全性，研究結果說明硬腰聯合麻醉能夠起到更為理想的麻醉效果，并縮短起效時間，延長維持時間。手術創(chuàng)傷對患者最直接的影響在于生命體征的波動以及應激反應的激活，因此，理想的麻醉方式應當能夠穩(wěn)定生命體征、緩解應激反應。本研究反映出硬腰聯合麻醉在穩(wěn)定生命體征、緩解應激反應中的積極價值。進一步分析表明，腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉一樣，均未發(fā)生麻藥中毒、神經損傷，提示有較好的安全性。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉能夠取得確切的麻醉阻滯效果，穩(wěn)定生命體征，緩解應激反應，減少術后不良反應。本文研究的局限性在于選擇樣本較少，且缺乏對麻醉效果作用機制的深入研究，有待于后續(xù)研究的不斷完善。

4 參考文獻

1王云川，王 仲，陳彩虹.間羥胺靶控輸注對老年髖關節(jié)手術患者腰硬聯合麻醉術后意識的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(2)；6319-21.

2Ezhevskaya AA,Mlyavykh SG,Anderson DG. Effects of continuous epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on pain management and stress response in patients undergoing major spinal surgery〔J〕. Spine(Phila Pa 1976),2013;38(15):1324-30.

3邢月琴，陳進華. 腰硬聯合麻醉在老年患者骨科手術中的應用〔J〕. 寧夏醫(yī)學雜志，2013;35(12)：1222-4.

4石先倫. 全身麻醉與腰-硬聯合麻醉用于老年骨科手術的臨床對比觀察〔J〕. 中國醫(yī)藥導刊，2013;15(3)：397-8.

5劉劍飛.腰硬聯合麻醉和全身麻醉在老年股骨頸骨折手術中的應用的臨床效果對比觀察〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014;7(4)：104-5.

6曾居華，馬恒濤，李志英，等. 硬膜外麻醉和腰-硬麻醉在老年骨科手術中的臨床療效觀察〔J〕. 中國現代藥物應用，2013;7(15)：39-41.

7李廣海，劉國喬. 腰-硬聯合麻醉用于老年人人工髖關節(jié)置換術的體會〔J〕. 實用預防醫(yī)學，2011;18(4):698-9.

8胡勁楊. 老年骨科患者腰-硬聯合麻醉的臨床效果及安全性〔J〕. 中國老年學雜志，2013;33(13)：3174-5.

9許國慶，徐金容. 高齡患者髖部手術應用小劑量羅哌卡因腰硬聯合麻醉的安全性〔J〕. 現代醫(yī)院，2013;13(5)：53-5.

10陳雪麗. 小劑量布比卡因等比重液腰-硬聯合麻醉在老年患者下肢骨科手術中的應用〔J〕. 河南外科學雜志，2012;28(4)：79-80.

11Osawa M,Takahama Y,Kondo Y. Comparison of postoperative pain relief by continuous femoral nerve block and that by epidural block during physiotherapy after minimally invasive surgery of total knee arthroplasty and uni-condylar knee arthroplasty.〔J〕. Masui ,2012;61(12)：1316-23.