萬 穎 屈曉雯 陳 瑤

(云南省第一人民醫(yī)院干部病房，云南 昆明 650032)

支氣管哮喘的發(fā)病率近年來有增高的趨勢，而治療方向也由緩解支氣管的痙攣轉(zhuǎn)向控制炎癥。目前糖皮質(zhì)激素被公認(rèn)為治療哮喘抗炎的第一線藥物，然而單純運用糖皮質(zhì)激素對老年人有較大的副作用。而近年來，中醫(yī)藥治療哮喘的研究取得很大進展，在臨床工作中我們體會到發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)治、辨證施治的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合多環(huán)節(jié)調(diào)治，是治療老年人哮喘較為有效的方法。本研究觀察云南省第一人民醫(yī)院中醫(yī)科的經(jīng)驗方——慢支咳喘膏協(xié)助緩解老年哮喘急性期輕、中度患者臨床癥狀的療效。

1 臨床資料

1.1研究對象 云南省第一人民醫(yī)院干部病房住院的支氣管哮喘患者52例，男35例，女17例。隨機分為治療組和對照組，每組26例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=26)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究依據(jù)2008年醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《哮喘防治指南》，哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定如下: ①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)。②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮明音，呼氣延長。③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。⑤臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性;晝夜峰值呼氣流速(PEF)變異率大于或等于20%。符合①～④條或④、⑤條者，可診斷為支氣管哮喘。

1.2.2病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。在哮喘急性發(fā)作期依病情嚴(yán)重程度劃分為輕度、中度、重度及危重4個等級。

1.2.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)發(fā)作寒哮期的證型診斷依據(jù)為：喘息、哮鳴、呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少色白而粘，或稀薄多沫，咳吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，舌苔白滑或白膩，脈弦緊或浮緊。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合西醫(yī)支氣管哮喘急性發(fā)作期輕、中度的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證診斷屬于寒哮的患者;②年齡60～75歲;③此次發(fā)作哮喘距離上次發(fā)作期限為≥1個月，且在此期間未使用過西藥及中藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴發(fā)有影響其生存的嚴(yán)重疾病，如急性心肌梗死、急性腦血管意外、腫瘤、嚴(yán)重的肝腎疾患、獲得性免疫缺陷綜合征等;②已知對本藥組成成分有過敏者。

1.4治療方法 治療組：輕度：口服控釋茶堿，按需吸入β2受體激動劑，效果不佳時口服β2受體激動劑，每日早晚兩次定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～500 μg);中度：有證據(jù)表明感染者，選擇有效的抗生素及抗病毒藥物治療。口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿，3次/d，按時吸入β2受體激動劑，效果不佳時口服β2受體激動劑，每日早晚兩次定時吸入糖皮質(zhì)激素>500 μg或口服糖皮質(zhì)激素。在西藥治療的基礎(chǔ)上口服本院生產(chǎn)的慢支咳喘膏，每次20 g(每克相當(dāng)于原生藥1.5 g)，3次/d，療程為10 d。試驗期間不使用其他中藥制劑。對照組:西藥同治療組，療程10 d,但不加服慢支咳喘膏和其他中藥。兩組患者治療期間不得服用其他藥物，兩組均以觀察10 d為1個療程。

1.5觀察指標(biāo) 臨床癥狀評分①喘息：喘息次數(shù):無喘息，0分;喘息間歇、短暫發(fā)作，3分;經(jīng)常喘息、呈陣發(fā)性，6分;頻繁陣發(fā)性發(fā)作，9分;②喘息程度:無喘息，0分;喘息多在夜晚或清晨發(fā)作，不影響睡眠和工作，3分;喘息多在夜晚或清晨發(fā)作，影響睡眠和工作，6分;頻繁陣發(fā)性發(fā)作，伴有胸悶，晝夜均有發(fā)作，影響睡眠和工作，9分?？人?無咳嗽，0分;咳嗽短暫間歇發(fā)作，1分;經(jīng)?？人?，呈陣發(fā)性，2分;頻繁陣發(fā)性咳嗽，3分;胸悶:無胸悶，0分;間歇短暫發(fā)作的胸悶，1分;胸悶，不影響休息和工作，2分;伴有劇烈的胸悶，影響休息和工作，3分；治療前后均抽血檢測嗜酸性粒細胞數(shù)(EOS)、IgE的數(shù)值。做用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)的比較。

1.6質(zhì)量控制 獲取病人知情同意后，由同一名固定的非分組方案信息知曉者，按表中項目為患者的臨床癥狀評分，按實驗室結(jié)果填檢測的EOS、IgE數(shù)值、肺功能FVC、FEV1、MVV指標(biāo)，利于客觀評價干預(yù)措施效果。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組患者臨床癥狀評分 治療前兩組喘息、咳嗽、胸悶癥狀評分對比無顯著性差異(P>0.05)。加慢支咳喘膏治療后治療組癥狀的評分與對照組對比，評分下降(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者癥狀評分對比(分，n=26)

2.2治療前后兩組患者IgE、EOS比較 治療前兩組患者IgE、EOS比較無顯著性差異(P>0.05)。對照組及治療組治療前、后IgE、EOS下降(P<0.05)。治療后治療組較對照組IgE、EOS下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前IgE、EOS比較

2.3肺功能有關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、MVV比較，無顯著差異(P>0.05)。治療組、對照組治療后較治療前肺功能指標(biāo)上升(P<0.05)。治療后治療組與對照組比較，肺功能指標(biāo)上升(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肺功能FVC、FEV1、MVV比較

3 討 論

在支氣管哮喘急性發(fā)作期，有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)FEV1、FVC、MVV均顯著下降〔1〕。哮喘是由IgE介導(dǎo)、T淋巴細胞依賴的變態(tài)反應(yīng)性炎癥氣道疾病。IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是形成哮喘慢性炎癥反應(yīng)的主要原因之一，血循環(huán)中IgE水平與哮喘嚴(yán)重程度和氣道高反應(yīng)性相關(guān)〔2，3〕。IgE產(chǎn)生后黏附于血循環(huán)中肥大細胞、嗜酸性、嗜堿性粒細胞的細胞膜上，使這些效應(yīng)細胞致敏，當(dāng)再暴露于同種抗原時，抗原與這些細胞表面特異性IgE交聯(lián)從而導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。激活的效應(yīng)細胞，產(chǎn)生細胞脫顆粒等生化效應(yīng)，釋放各種生物活性介質(zhì)，如白三烯，前列腺素D2、 血小板活化因子(PAF)和細胞因子白介素(IL-3)、IL-4、IL-5、IL-13、(GM-CSF)等，迄今已證實至少有10種炎性細胞，20余種細胞因子及50余種炎性介質(zhì)參與了哮喘的免疫學(xué)發(fā)病機制〔2〕。EOS可釋放多種活性物質(zhì)并參與變應(yīng)性炎癥的調(diào)節(jié),在引起氣道炎癥的多種炎性細胞中,起著尤為關(guān)鍵的作用,其他大多數(shù)炎性細胞最終是通過EOS而產(chǎn)生效應(yīng)。EOS釋放4種毒性蛋白,即嗜酸細胞陽離子蛋白、主要堿基蛋白、嗜酸細胞過氧化酶和嗜酸細胞神經(jīng)毒素。這些蛋白具有很強的細胞毒性作用,可引起血管擴張、通透性增強、氣道平滑肌收縮、黏膜水腫和黏液分泌增加，導(dǎo)致氣道狹窄和哮喘發(fā)作。無論是在哮喘急性期還是緩解期,肺組織內(nèi)均有明顯的EOS浸潤,是哮喘的重要特征之一,并與氣道上皮損害、肺組織水腫及病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系〔3〕。以EOS為主的炎性細胞浸潤是支氣管哮喘變應(yīng)性炎癥的特征性表現(xiàn)。

西醫(yī)治療哮喘，主要使用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑。其中吸入型高脂溶性糖皮質(zhì)激素作用于呼吸道局部能有效抑制炎癥，具有局部抗炎作用強、用藥量少、全身反應(yīng)性小的優(yōu)點，已被公認(rèn)為是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本治療。然而單純吸入糖皮質(zhì)激素對老年人有較大的副作用，而且老年患者同時合并有糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化系統(tǒng)疾病等，可因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而加重病情或應(yīng)用受限。同時由于激素的運用，更容易并發(fā)感染。目前研究表明，β2受體激動劑在使用中可出現(xiàn)快速減敏、肺功能下降、反常性支氣管痙攣及氣道反應(yīng)性增高等對哮喘患者有害的結(jié)果〔4〕。

中醫(yī)認(rèn)為：肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治。肺主呼氣，腎主納氣，肺腎之陰不足，呼納功能失常，故可見有咳嗽、氣短、氣喘等癥狀。老年患者臟氣本虛，表現(xiàn)在臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退、氣血津液減少、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性降低等方面，是體質(zhì)變化規(guī)律的自然體現(xiàn)。隨著年齡增加，虛象愈甚，不僅易于受外邪的侵襲，而且自身的抗病能力減弱，易于發(fā)病。歷代醫(yī)家強調(diào)哮病的病理因素以痰為主,痰伏于肺,成為發(fā)病的夙根。洪廣祥等〔5〕認(rèn)為,宿痰伏肺并不是孤立存在的,因為痰阻于肺,氣機郁滯,血行不利,而致瘀血內(nèi)停，痰夾瘀血，結(jié)成巢臼，潛伏于肺，遂成哮病的根源。當(dāng)出現(xiàn)氣候突變、飲食不當(dāng)?shù)日T因,均可導(dǎo)致肺氣宣降失常,而引起哮病發(fā)作。發(fā)作期以肺實為主要矛盾,痰瘀氣雍是其主要病機。在治療上遵循”氣順痰自消、氣行血亦活”的理論,確立疏暢氣機的基本治法晁恩祥〔6〕針對哮病發(fā)展迅速,時發(fā)時止,反復(fù)發(fā)作,發(fā)時痰鳴氣喘的特征,認(rèn)為此與風(fēng)邪善行數(shù)變的性質(zhì)相符,提出“風(fēng)盛痰阻,氣道攣急”是本病急性發(fā)作的主要病機,祛風(fēng)解痙為發(fā)作期的基本治法。晁因祥〔6〕從脾胃論治支氣管哮喘,認(rèn)為急性發(fā)作期,若伴有氣陰不足,肺腎虧虛者,多為病情重、病史長、長期服用激素,或全身情況差及免疫功能低下者，多以風(fēng)動攣急、痰氣交阻為主要病理特點,治療以祛風(fēng)化痰、止痙平喘為主，或佐以清肺,或輔以化瘀。因此在支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療有別于尋常,應(yīng)該在祛痰利氣、清肺化瘀、止痙平喘的基礎(chǔ)上攻邪治標(biāo),臨床上采用溫陽補腎、納氣平喘的策略,以利于肺的宣發(fā)、肅降功能恢復(fù)正常。

慢支膏為我院中醫(yī)科的臨床驗方〔7〕，其組方君藥為黃芪、法半夏、麻黃，臣藥為細辛、葶藶子、南沙參、款冬花、白術(shù)、茯苓、遠志、陳皮、五味子，佐藥為干姜、大棗，使藥為炙甘草。組方以六君子湯為基礎(chǔ)(白術(shù)、茯苓、炙甘草、半夏、陳皮)+黃芪，在健脾燥濕基礎(chǔ)上增強補氣功能，再輔以麻黃宣肺平喘，葶藶子泄肺平喘，細辛、五味子、干姜溫肺化飲、南沙參、款冬花、遠志祛痰止咳，半夏、陳皮、茯苓、干姜、大棗增強溫中燥濕健脾化痰之功，炙甘草補脾益氣，甘溫調(diào)中此方重在改善肺功能，具有益氣補肺、止咳化痰、平喘之功效。臨床用于治療脾肺兩虛、咳嗽氣促、久病咳喘、氣短乏力的患者〔8〕。

4 參考文獻

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2張景波,楊建華,倪玉美.支氣管哮喘患者血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白的變化〔J〕.細胞與分子免疫雜志,2000；23(1):37-9.

3鄧念強,王琦藥,萬得勝，等.無癥狀氣道高反應(yīng)性與血清特異性IgE及血清嗜酸細胞陽離子蛋白的相關(guān)性研究〔J〕.中華結(jié)核與呼吸雜志,2000；12(6):213-4.

4郭雪君,鄧偉吾.β2受體激動劑在治療哮喘中的問題〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,1994；17(4):197-8.

5洪廣樣.蠲哮湯治療支氣管哮喘的療效觀察〔J〕.中醫(yī)雜志,2000；9(5)：18-20.

6晃恩祥.祛風(fēng)解痙平喘湯治療支氣管哮喘的臨床觀察〔J〕.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1995；18(4)：27-9.

7屈曉雯，陳 瑤.慢支咳喘膏治療老年人咳嗽62例療效分析〔J〕.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012；3(126)：74.