楊志偉 王 瓊 歐陽(yáng)敏 蹇在金 劉幼碩

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年科，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

藥源性疾病已成為人類疾病第4大死因。雖然老年人和成年人發(fā)生同一藥物不良反應(yīng)(ADR)在本質(zhì)上是相同的，但由于ADR發(fā)生于衰老的機(jī)體，無(wú)論是流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等方面都有與成年人不同之處。本文擬了解老年患者ADR特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2007年5月至2008年2月我院老年病科出院患者1 778例，按亞太地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)分為老年組(≥60歲)和成年組(18～59歲)。老年組312例發(fā)生406例次ADR，其中男229例，女83例；年齡60～98〔平均(77.18±7.21)〕歲。成年組71例發(fā)生78例次ADR，其中男51例，女20例；年齡18～59〔平均(49.38±7.79)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲住院用藥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間未用藥物治療；②住院時(shí)間<1 d。ADR診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在ADR危險(xiǎn)因素；②用藥后發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)；③停藥或減量后癥狀消失；④排除疾病惡化。

1.2ADR分型 根據(jù)ADR與藥理作用的關(guān)系分為A型和B型。A型又稱為劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，為藥理作用增強(qiáng)所致，常和劑量有關(guān)，可以預(yù)測(cè)，發(fā)生率高而死亡率低。B型又稱劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)，是一種與正常藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，一般和劑量無(wú)關(guān)聯(lián)，難于預(yù)測(cè)，發(fā)生率低而死亡率高。

1.3ADR分級(jí) (1)輕度：對(duì)治療進(jìn)程無(wú)影響、不需停藥、不需處理；(2)中度：直接影響治療、需停藥并作處理；(3)重度：①引起死亡；②致畸致癌致出生缺陷；③對(duì)生命有危險(xiǎn)并能導(dǎo)致人體永久和(或)顯著的傷殘；④對(duì)器官產(chǎn)生永久性損傷。

1.4ADR的防范性評(píng)價(jià) 根據(jù)Hallas等〔1〕建立的定義來(lái)評(píng)價(jià)ADR，分為(1)絕對(duì)避免——發(fā)生ADR是因?yàn)樗幬镏委煷胧┡c目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的概念不符合；(2)可能避免——ADR可能通過(guò)超越目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的要求而避免；(3)不可避免——用任何合理的辦法都無(wú)法避免ADR發(fā)生。本調(diào)查將前兩者合并統(tǒng)稱為可以避免。

1.5方法

1.5.1調(diào)查表設(shè)計(jì) 采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，以1998 版國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的ADR報(bào)告表為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，自制住院患者ADR調(diào)查表格，并通過(guò)再次預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行修改和完善。調(diào)查內(nèi)容包括：患者基本情況、引起ADR藥物、ADR臨床表現(xiàn)和處理方法及預(yù)后等。

1.5.2研究人員選擇和培訓(xùn) 調(diào)查前，統(tǒng)一對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確研究人員職責(zé)、研究目的、意義和原則，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法及有關(guān)注意事項(xiàng)。

1.5.3資料收集 采用醫(yī)院內(nèi)集中監(jiān)測(cè)法，床位醫(yī)生報(bào)告可疑ADR(口頭、電話或簡(jiǎn)要填表)，研究人員詢問(wèn)病史和體格檢查，查閱并收集相關(guān)資料，填寫(xiě)ADR調(diào)查表。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1ADR發(fā)生率 老年組ADR發(fā)生率(22.9％)明顯高于成年組(17.1％)(P<0.05)。

2.2ADR潛伏期 老年組ADR潛伏期的中位數(shù)為2 d，P5為1.2 h，P25為5 h，P75為7 d，P95為60 d。成年組ADR潛伏期的中位數(shù)為2 d，P5為1.2 h，P25為3.6 h，P75為4 d，P95為33.6 d。老年組潛伏期明顯長(zhǎng)于成年組(Z=-2.466，P<0.05)。

2.3ADR臨床表現(xiàn) 按WHO ADR術(shù)語(yǔ)集歸類，兩組臨床表現(xiàn)代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙、低血糖、低血鉀、心血管系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、全身性損害、用藥局部損害、二重感染、老年病五聯(lián)癥，均有顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 老年組和成年組ADR臨床表現(xiàn)的比較〔n(％)〕

2.4兩組ADR分型分級(jí) 兩組都以A型為主，但老年組A型〔348例(85.71％)〕明顯高于成年組〔59例(75.64％)〕(P<0.05)；老年組重度ADR〔99例(24.39％)〕明顯高于成年組〔6例(7.70％)〕(P<0.05)。老年組B型58例(14.29％)、輕度134例(33.00％)、中度173例(42.61％)；成年組B型19例(24.36％)、輕度36例(46.15％)、中度36例(46.15％)。

2.5ADR處理、預(yù)后及預(yù)防 老年組需停藥者(69.2％)和需對(duì)癥治療者(62.1％)均明顯高于成年組(55.1％和38.5％)(P<0.05)。老年組ADR轉(zhuǎn)歸〔治愈314例(77.34％)、好轉(zhuǎn)88例(21.66％)、后遺癥2例(0.50％)、死亡2例(0.50％)〕與成年組〔治愈54例(69.23％)、好轉(zhuǎn)23例(29.49％)、后遺癥1例(1.28％)、死亡0例(0％)〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。老年組可以避免者76.1％(絕對(duì)避免25.6％和可能避免50.5％)明顯高于成年組51.3％(19.2％和32.1％)(P<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致〔2〕。單純的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)增齡性變化可使老年人對(duì)ADR敏感性增高，有發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)；老年人多病共存和多藥合用又提供了藥物-疾病和藥物-藥物相互作用的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致老年人ADR發(fā)生率比成年人高。由于老年人容易發(fā)生ADR，在對(duì)老年人進(jìn)行藥物治療時(shí)，不僅要關(guān)注藥物療效，更要觀察ADR，要把防治ADR與治療疾病擺在同等重要的位置。

本研究顯示老年組ADR潛伏期明顯長(zhǎng)于成年組，這可能與表現(xiàn)形式特殊而未能及時(shí)識(shí)別、疾病本身掩蓋ADR癥狀有關(guān)。老年人ADR潛伏期長(zhǎng)提示人們使用藥物治療時(shí)，要比成年人花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間觀察ADR的發(fā)生。

老年組低血糖發(fā)生率比成年組高，可能與老年人糖尿病患病率高及老年人對(duì)胰島素耐受性降低，激素調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。老年組低鉀血癥發(fā)生率比成年組高，可能與老年人機(jī)體內(nèi)鉀含量低、使用利尿劑多有關(guān)。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)老年人血糖和血鉀監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。老年組心血管系統(tǒng)損害包括低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，可能與心血管增齡性變化和高冠心病患病率高有關(guān)。老年組二重感染明顯高于成年組，可能與老年人由于感染性疾病患病率高，廣泛而頻繁地使用大量抗生素，可使腸道的敏感株受到抑制，容易引起腸道菌群失調(diào)。因此，嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用指征，用藥后密切觀察有無(wú)二重感染，必要時(shí)配合使用腸道微生態(tài)制劑，以預(yù)防二重感染的發(fā)生。本調(diào)查有5.2％老年人ADR表現(xiàn)為老年病五聯(lián)癥(精神錯(cuò)亂、跌倒、暈厥、大小便失禁、生活能力喪失)，成年組沒(méi)有此類表現(xiàn)，這是老年人發(fā)病主要見(jiàn)于虛弱、高齡老年人。臨床上要提高認(rèn)識(shí)，減少ADR的漏診誤診。老年人ADR多數(shù)是可預(yù)測(cè)，只要遵循小劑量原則，緩慢增量，密切觀察，就可以避免其發(fā)生。ADR分級(jí)是用來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。老年組ADR重度明顯多于成年組，可能與老年人臟器功能減退，藥物對(duì)機(jī)體損害程度明顯有關(guān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)ADR，及時(shí)處理，可減輕傷害程度。

老年人和成年人ADR處理方法大致相同。但本研究表明，老年組ADR需停藥和對(duì)癥支持均明顯高于成年組，這可能與老年人中、重度ADR較多有關(guān)。ADR經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚砗?，老年組和成年組預(yù)后大致相似，大多數(shù)都能治愈或好轉(zhuǎn)，極少數(shù)遺留后遺癥，但本組老年組死亡率高于Lazarou等〔3〕報(bào)道的0.32％。老年組ADR可以避免(絕對(duì)避免和可能避免)明顯高于成年組，可能與老年人ADR A型多有關(guān)。雖然老年人ADR發(fā)生率高，但其可防范性也高，只要提高認(rèn)識(shí)，老年人ADR是可以防范的。ADR可防范性主要與處方問(wèn)題、藥物監(jiān)測(cè)、患者依從性有關(guān)〔4，5〕，因此，老年人ADR的預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)放在這三個(gè)方面。

4 參考文獻(xiàn)

1Hallas J，Harvald B，Gram LF，etal.Drug related hospital admissions：the role of definitions and intensity of data collection，and the possibility of prevention〔J〕.J Int Med,1990；228(2)：83-90.

2楊建哲,徐春梅,雷延梅.老年人用藥不良反應(yīng)及使用原則〔J〕.延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2006;4(4):79.

3Lazarou J，Pomeranz BH，Corey PN.Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients：a meta-analysis of prospective studies〔J〕.JAMA，1998；279(15)：1200-5.

4Howard RL,Avery AJ,Howard PD,etal.Investigation into the reasons for preventable drug related admissions to a medical admissions unit：observational study〔J〕.Qual Saf Health Care，2003；12(4):280-5.

5Howard R,Averv A,Bissell P.Causes of preventable drug-related hospital admissions：a qualitative study〔J〕.Qual Saf Health Care，2008；17(2):109-16.