呂曉紅 段宗生 張 劍 臺永祥 王虎山 麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

老年患者身體功能降低，且術(shù)前常伴有多種疾病，尤其是心腦血管疾病，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險，其藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)也較青壯年發(fā)生明顯改變，更易導(dǎo)致其麻醉蘇醒延遲。所以對于行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物十分重要。丙泊酚與七氟烷是目前最為常用的兩種全麻藥物，均具有誘導(dǎo)快、蘇醒迅速，可控性好的優(yōu)點。本實驗分別采用了丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合全麻的麻醉方法，并對圍術(shù)期相關(guān)指標也進行了比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月至2014年5月我院擇期行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，年齡65～85歲，體重45～80 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，心功能I～Ⅱ級。隨機分為丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻組(A組)及七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合組 (B組)，每組30例。排除：①患有嚴重的系統(tǒng)性疾??；②肝腎功能明顯異常；③未控制的嚴重高血壓和糖尿?。虎苁中g(shù)時長大于3 h；⑤嚴重的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；⑥術(shù)中有嚴重的血流動力學(xué)異常不能糾正者〔1〕。兩組性別、年齡、體重、平均動脈壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

1.2麻醉與監(jiān)測方法 患者常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓〔收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)〕、脈搏(P)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SPO2)并應(yīng)用 Narcotrend 監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。誘導(dǎo)依次靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg和芬太尼4～6 μg/kg。誘導(dǎo)時氧流量5 L/min，面罩給氧5 min后行經(jīng)口氣管插管。術(shù)中機械通氣，氧流量1.5 L/min，調(diào)節(jié)呼吸頻率12～18次/min，潮氣量8～10 ml/kg。予麻醉維持藥物維持麻醉深度在D2-E0：A組靜脈泵入4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚與0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持適宜的麻醉深度，B組使用1％～4％的七氟烷與間斷給予2～4 μg/kg的芬太尼維持適宜的麻醉深度。當(dāng)術(shù)中血壓變化值>20％的基礎(chǔ)值時，使用多巴胺或去甲腎上腺素升壓，以維持患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)；當(dāng)心率降至<50次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg以提高心率。術(shù)中充分補液以充分擴容。手術(shù)縫合時A組麻醉藥物逐漸減量至縫皮時停藥；B組手術(shù)縫合時停藥。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后拔管送回麻醉恢復(fù)室(PACU)。

表1 兩組基本情況

1.3觀察指標 SBP與心率(HR)〔入室時(T1)、誘導(dǎo)完成后即刻(T2)、插管后3 min(T3)、切皮前(T4)、切皮(T5)、切皮后3 min(T6)、術(shù)中使用骨水泥(T7)、術(shù)畢(T8)〕，術(shù)后吞咽反射恢復(fù)時間、清醒時間(術(shù)畢至呼喚應(yīng)答，睜眼)、拔管時間(術(shù)畢到拔除氣管導(dǎo)管)及出PACU時間；蘇醒質(zhì)量評估采用警覺與鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)法，5分：對正常音量的呼喚反應(yīng)迅速；4分：患者清醒，對正常音量的呼喚反應(yīng)遲鈍，說話的語速較慢；3分：僅對超常音量或反復(fù)的呼喚有反應(yīng)，目光游離，言語不清；2分：僅對輕推或輕拍有反應(yīng)，目光呆滯；1分：對輕推或輕拍也無反應(yīng)，患者嗜睡。記錄術(shù)中血管活性藥物使用情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0 軟件進行t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué)指標變化比較 兩組T2～T7時間點SBP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T1及T8時間點SBP、HR組間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點血流動力學(xué)指標比較

2.2術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物及抗心律失常藥物情況比較 兩組沒有出現(xiàn)嚴重的循環(huán)異常事件。其中，A組3例需要應(yīng)用抗心律失常藥物，B組與A組應(yīng)用血管活性藥物總數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組麻醉過程中血管活性藥物應(yīng)用情況比較(n,n=30)

2.3術(shù)后麻醉恢復(fù)時間比較 兩組吞咽反射恢復(fù)、術(shù)后清醒、拔管及出PACU時間差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.4術(shù)后蘇醒情況比較 兩組蘇醒時的OAA/S評分值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后蘇醒時OAA/S評分比較

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 A組和B組惡心、嘔心分別為7、9例，均無蘇醒期躁動，兩組無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,且老年患者身體狀況差、藥物清除率低〔2〕，同時可能并存其他潛在的危險性疾病，導(dǎo)致此類患者血流動力學(xué)波動較明顯，很可能會引起腦梗死、心肌梗死等嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命質(zhì)量并威脅生命。因此，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定、促進麻醉盡快恢復(fù)，讓患者盡快蘇醒是此類手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。

本試驗提示七氟烷組麻醉效果有更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)效應(yīng)，骨水泥反應(yīng)的發(fā)生率也大大降低〔3〕。七氟烷具有無氣道刺激性，不增加心肌對兒茶酚胺敏感性等特點，對心率無顯著影響〔4〕。七氟烷能夠提供良好的鎮(zhèn)靜作用，但其鎮(zhèn)痛作用不足，需要間斷給予芬太尼，來維持足夠的麻醉鎮(zhèn)痛深度。芬太尼對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓，常用于心血管手術(shù)麻醉。丙泊酚對心血管抑制主要來源于兩方面的因素：一是直接的心肌抑制，二是由外周血管阻力降低引起；但對于血壓下降引起的反射性心率加快作用并不明顯，而在復(fù)合瑞芬太尼時，可以引起明顯的血壓下降、心率減慢〔5〕。由此可以解釋丙泊酚組患者各血壓下降時刻點的心率并不都反射性加快。此作用在應(yīng)用血管活性藥物后可以糾正。丙泊酚組有3例患者出現(xiàn)了心律失常，需要應(yīng)用利多卡因和(或)胺碘酮等抗心律失常藥物予以糾正，這與丙泊酚組患者血壓及心率波動幅度大有一定的相關(guān)性。

Narcotrend 監(jiān)測儀進行麻醉深度監(jiān)測，可以根據(jù)監(jiān)測儀上的數(shù)值進行麻醉藥物調(diào)節(jié)，提高了麻醉深度評估及藥物用量的準確性，降低了因麻醉深度估計不當(dāng)加大或減少麻醉藥物用量所導(dǎo)致的血壓及心率波動，同時也大大提升了麻醉、手術(shù)的安全性〔6〕。術(shù)畢，還可根據(jù)監(jiān)測儀上的數(shù)值估計患者的蘇醒時機。若Narcotrend 監(jiān)測儀上的數(shù)值陡然升高，則提示患者即將蘇醒。

本實驗術(shù)后麻醉恢復(fù)時間比較結(jié)果可能與麻醉藥物引起的血液循環(huán)波動及麻醉藥物在體內(nèi)代謝清除有關(guān)。丙泊酚組患者血流動力學(xué)波動大，某些重要的器官或組織易發(fā)生灌注不足，導(dǎo)致麻醉藥物在體內(nèi)代謝清除率低及蘇醒延遲。瑞芬太尼的消除半衰期僅4～6 min,且其藥效強，起效迅速，劑量容易控制〔7〕。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，起效迅速，作用時間短，恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)少，大量的實踐已證明其臨床效果〔8〕；七氟烷的血/氣分配系數(shù)低，同樣具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速、麻醉深度易調(diào)控的特點〔9〕。兩種麻醉方法均能明顯加快患者全身麻醉后的蘇醒，但對于老年患者，尤其是其生理特點的特殊性，七氟烷復(fù)合芬太尼麻醉更能保證老年患者手術(shù)麻醉的安全性。

既往研究結(jié)果顯示，七氟烷麻醉術(shù)后有較高的惡心、嘔吐發(fā)生率〔10〕，本文結(jié)果與馮連秋等〔11〕的研究一致。七氟烷復(fù)合芬太尼靜吸復(fù)合麻醉或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全麻都可以為老年骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供滿意的麻醉效果，七氟烷可提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標，更適合老年患者手術(shù)的麻醉。

4 參考文獻

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