王慶華

(濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺 264003)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是胰頭癌和壺腹周圍癌患者常用治療方法，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)涉及除肝臟以外的右上腹大部分臟器切除，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40％以上；同時(shí)，由于患者術(shù)前常伴有營養(yǎng)不良、免疫功能異常，術(shù)后機(jī)體易出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和多器官障礙綜合征〔1〕，且易發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和治療費(fèi)用增加。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持，能改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，減少并發(fā)癥和病死率,縮短住院時(shí)間。本研究探討老年P(guān)D患者術(shù)后EN支持對患者營養(yǎng)、免疫和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年12月，選取濱州市某三級甲等醫(yī)院肝膽胰腺外科中心經(jīng)影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查確診癌癥患者90人作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(EN組)45例和對照組(PN組)45例，年齡>60歲，擇期手術(shù)患者，其中，男68例，女22例，年齡〔60～78(67.8±8.5)〕歲，其中胰腺癌47例，壺腹周圍癌18例，膽總管癌14例，十二指腸癌11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1 w有感染征象：體溫>37.5℃，WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟 WBC>0.1％；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他器官或多器官功能不全；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；有肝、腎功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病者排除在外。兩組患者具有可比性。

1.2方法

1.2.1EN管放置方法 術(shù)中空腸上段置營養(yǎng)管，取直徑0.2～0.3 cm、長70～110 cm硅膠管1根，一端剪2～3個(gè)側(cè)孔，手術(shù)完成操作后，于空腸距吻合口35 cm以下處取一切口，置入硅膠營養(yǎng)管，另一端經(jīng)腹壁戳孔引出，縫線固定于腹壁。

1.2.2營養(yǎng)支持方法 EN組：患者術(shù)后20～24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液為能全素(荷蘭紐迪希亞公司出品,聽裝400 g，成分為每 500 ml含蛋白質(zhì)20.0 g,脂肪95.0 g,碳水化合物61.5 g,纖維7.1 g,礦物質(zhì)3.0 g,維生素0.2 g，熱氮比為131∶1。起始濃度5％，速度20～30 ml/h，用量50～500 ml/d，根據(jù)患者耐受情況逐步增加濃度及用量，3～5d后增至患者所需營養(yǎng)量(20％能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kJ/d)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用遵守循序漸進(jìn)原則，濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快。每次輸注前、后用20 ml生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，輸注過程中每隔4h沖洗1次，保持營養(yǎng)管通暢；膽汁和胰液回收過濾后由空腸營養(yǎng)管回輸入空場內(nèi)；營養(yǎng)泵(福爾凱800)控制速度、時(shí)間和用量，所有操作由臨床營養(yǎng)中心專職護(hù)士完成。連用7～10 d,每日營養(yǎng)液在16～24 h輸入，現(xiàn)用現(xiàn)配，配好腸內(nèi)營養(yǎng)液放冰箱冷藏。PN組(對照組)：術(shù)后1 d經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)或中心靜脈(頸外靜脈、鎖骨下靜脈)開始應(yīng)用PN。營養(yǎng)制劑選用全套華瑞公司產(chǎn)品,三升袋由醫(yī)院靜脈配置中心配置，每日供給熱量125.4 kJ·kg-1·d-1,氮量0.18 g·kg-1·d-1,其他營養(yǎng)素全面提供,熱量1/3由脂肪提供。術(shù)后1、2 d分別給予所需營養(yǎng)量1/3和2/3,3 d起全量應(yīng)用,連用7～10 d。術(shù)后兩組患者常規(guī)應(yīng)用抗生素、生長抑素5～7 d，禁食7 d后逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，密切觀察患者病情變化和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2.3評價(jià)方法 ①并發(fā)癥。患者術(shù)后1～7 d內(nèi)觀察有無肺部感染(診斷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸音粗、痰鳴音，痰液細(xì)菌培養(yǎng)、胸片證實(shí))，切口感染(診斷標(biāo)準(zhǔn)為切口局部紅腫、有膿腫形成、切口不愈合)，胰瘺、膽瘺(診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱、腹部疼痛及引流管中有大量混濁樣液體引出)，排空障礙(診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹脹不適、大量嘔吐、殘胃內(nèi)大量胃液潴留，殘胃黏膜及吻合口水腫炎癥，殘胃無蠕動和收縮波。)②營養(yǎng)、免疫指標(biāo)測定。分別于術(shù)前、術(shù)后第1、7天晨收集患者外周血，應(yīng)用日立7080全自動生化分析儀測定血漿白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)；用堿性磷酸酶～抗堿性磷酸酶法檢測CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞數(shù),計(jì)算陽性細(xì)胞百分比及CD4/CD8比值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 見表1。EN組與PN組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔14例(31.11％)vs 20例(44.44％)〕，住院時(shí)間和住院費(fèi)用均有顯著差異(P<0.05)。

2.2兩組體質(zhì)量、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及T細(xì)胞亞群比較 見表2。兩組患者術(shù)后體質(zhì)量、人體白蛋白量均有降低，但EN組術(shù)后7 d體質(zhì)量顯著高于PN組(P<0.05)。EN組術(shù)后7 d血漿白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于術(shù)前和PN組(P<0.05)?；颊咝g(shù)后第1天CD3、CD4細(xì)胞明顯降低，CD8升高，CD4/CD8比值降低，EN組患者術(shù)后第7天時(shí)CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)、CD4+/CD8+比值接近術(shù)前水平，說明EN能有效改善PD患者術(shù)后T細(xì)胞亞群紊亂狀態(tài)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，其改變量與PN組比較差異(P<0.05)。術(shù)后第7天EN組和PN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分率的改變量比較差異(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用比較 (n=45,％)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)、免疫指標(biāo)變化

3 討 論

壺腹周圍癌和胰頭癌患者常伴有營養(yǎng)不良、免疫功能異常，PD術(shù)后機(jī)體易出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40％～50％，營養(yǎng)不良是造成患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增高主要原因之一。而圍術(shù)期的EN、PN支持可有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前認(rèn)為，術(shù)后EN能明顯刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)，可以避免因長時(shí)間PN而造成腸黏膜萎縮變薄，有效地增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，從而避免菌群易位而引起嚴(yán)重感染或二重感染。

PD患者術(shù)后長時(shí)間禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)使患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，從而加重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。PN是臨床普遍使用營養(yǎng)治療方式，但具有較多并發(fā)癥，如導(dǎo)管性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、肝損害和膽汁淤積、腸屏障功能損害、免疫抑制和細(xì)菌移位等〔2〕；而且價(jià)格較昂貴。近年來，PD病人術(shù)后施行早期EN有諸多優(yōu)點(diǎn)，能直接為腸道供應(yīng)能量及營養(yǎng)物質(zhì)，保持小腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能完整，提高腸道黏膜免疫功能，有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短全身性炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時(shí)間，提高機(jī)體免疫力，降低手術(shù)后的機(jī)體蛋白消耗，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，且可促進(jìn)腸蠕動、防止腸內(nèi)菌群移位，有助于預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)PD患者術(shù)后禁食和胃腸減壓導(dǎo)致或加重消化液丟失，造成不同程度水、電解質(zhì)失衡。早期EN能維持腸屏障功能，改善患者營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間和降低住院花費(fèi)。

由于手術(shù)創(chuàng)傷，加上術(shù)前患者出現(xiàn)消瘦,營養(yǎng)狀況差，手術(shù)、創(chuàng)傷加重患者免疫功能障礙。如何維護(hù)和改善 PD患者術(shù)后免疫功能是圍術(shù)期處理的重要課題。EN是腹部手術(shù)后一種營養(yǎng)支持方法,在胃腸道患者術(shù)后應(yīng)用研究表明,其對營養(yǎng)改善、代謝調(diào)理及免疫調(diào)節(jié)均有良好作用〔3〕。手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體在細(xì)胞免疫方面不同程度地受到抑制。術(shù)后早期EN,能促進(jìn)腸蠕動,加快腸道激素合成和釋放,從而使消化器官血流量增加,促進(jìn)切口愈合,有利于機(jī)體功能恢復(fù)及提高免疫力〔4〕。

老年P(guān)D患者圍術(shù)期存在免疫功能障礙,是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較高原因之一。目前,圍術(shù)期PD患者免疫功能障礙發(fā)生機(jī)制尚不清楚,但營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、腸道屏障功能障礙、內(nèi)毒素血癥等起重要作用。PD老年患者術(shù)后應(yīng)用EN安全可行,明顯改善營養(yǎng)狀況〔5〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，EN對免疫功能改善作用并非營養(yǎng)狀況改善所致。近年來,腸黏膜免疫功能受到重視,腸道被認(rèn)為是機(jī)體最大免疫器官,其功能好壞不僅關(guān)系到腸黏膜屏障功能,而且與全身免疫功能有關(guān)。EN供給腸黏膜免疫細(xì)胞足夠營養(yǎng)基質(zhì),激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸,有助于維持腸黏膜免疫和全身免疫功能〔6〕。EN改善PD患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞免疫功能機(jī)制可能通過促進(jìn)腸黏膜免疫功能實(shí)現(xiàn)的,但其確切機(jī)制有待于深入研究。

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