童國強(qiáng) 羅于琳 王 熠

(九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是臨床常見感染性疾病，重癥CAP(SCAP)病死率較高。目前臨床上一般采取病原體檢測后合理使用抗生素進(jìn)行治療，但控制局部及全身異常炎癥反應(yīng)發(fā)生以及降低SCAP患者病死率方面仍不能令人滿意。臨床研究表明，糖皮質(zhì)激素具有抗炎和糾正患者腎上腺皮質(zhì)功能不全的作用〔1〕，但其在改善SCAP患者生存率以及臨床療效方面尚無明確結(jié)果。本文擬分析糖皮質(zhì)激素治療SCAP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年10月至2013年10月我院收治的96例SCAP患者。均符合SCAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)血?dú)?、呼吸、意識障礙等常規(guī)檢查以及影像學(xué)檢查確診。所有患者均使用英國胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評分(CURB-65評分)〔3〕進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估。排除于院內(nèi)SCAP以及合并其他臟器疾病和精神疾病者。將患者分為激素組和非激素組，其中激素組46例，男31例，女15例，平均年齡(62.8±7.13)歲，CURB-65評分(1.12±0.31)分；非激素組50例，男33例，女17例，平均年齡(63.57±6.76)歲，CURB-65評分(1.06±0.33)分。兩組性別、年齡、CURB-65評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均進(jìn)行痰液培養(yǎng)，部分患者進(jìn)行血液培養(yǎng)，根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果合理使用抗生素。激素組在此基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍靜脈滴注，初始劑量為(150.22±71.20)mg/d，應(yīng)用天數(shù)為(13.09±5.48)d，平均日劑量為(103.16±40.23)mg〔4〕。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者抗生素使用情況、臨床指標(biāo)(體溫、咳嗽、氣急、啰音、血氧分壓(PaO2)、住院時(shí)間)改善時(shí)間以及預(yù)后(病死率、二重感染、副反應(yīng))情況〔5〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組抗生素使用情況比較 兩組抗生素使用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組抗生素使用情況比較〔n(％)〕

2.2兩組預(yù)后情況比較 激素組二重感染發(fā)生率明顯高于非激素組(P<0.05)；兩組病死率及副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較 激素組PaO2升高10 mmHg時(shí)間明顯低于非激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；激素組住院時(shí)間明顯高于非激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；激素組與非激素組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間、氣急減輕時(shí)間及啰音消失時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較

3 討 論

SCAP是臨床上較為棘手的呼吸系統(tǒng)疾病感染，尤其是老年患者病死率較高〔6〕。SCAP患者多在早期即已出現(xiàn)呼吸困難以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定等臨床癥狀，需要及時(shí)吸氧治療〔7〕。研究〔8〕表明，SCAP患者血清炎癥因子水平顯著升高，通過參與激活單核巨噬細(xì)胞以及釋放促炎性遞質(zhì)等對機(jī)體組織細(xì)胞產(chǎn)生損害，同時(shí)誘導(dǎo)其他致病因子以及炎性遞質(zhì)產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)逐漸擴(kuò)大超出機(jī)體代償能力而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。因此，較高的炎癥因子水平與SCAP患者不良預(yù)后有緊密聯(lián)系。

皮質(zhì)醇進(jìn)入血液后主要呈現(xiàn)結(jié)核型，少部分呈現(xiàn)游離型，游離型皮質(zhì)醇能夠進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮控制炎癥反應(yīng)的作用〔9〕。但機(jī)體皮質(zhì)醇濃度升高時(shí)，游離型皮質(zhì)醇量也有所增加，能夠?qū)崿F(xiàn)抗炎效果。研究〔10〕表明，在重癥肺部感染患者臨床治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠在炎癥初期緩解肺部組織水腫和滲出，并改善患者氧合功能；在炎癥后期具有抑制膠原蛋白和黏多糖的合成以及肉芽組織增生，預(yù)防黏連及瘢痕形成，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了治療效果〔11〕。本研究結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素在改善SCAP患者氧合功能上具有顯著臨床效果，與相關(guān)文獻(xiàn)〔12〕報(bào)道相似。糖皮質(zhì)激素在膿毒癥治療上具有顯著臨床療效〔13〕，但SCAP患者可能發(fā)生炎癥組織對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性下降以及產(chǎn)生繼發(fā)性相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全等情況〔14〕。本研究結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于SCAP臨床治療中并未達(dá)到降低病死率和縮短患者臨床指標(biāo)改善時(shí)間的效果，同時(shí)還增加了患者住院時(shí)間，提高了二重感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此糖皮質(zhì)激素在SCAP臨床治療上是否具有與膿毒癥治療中的相似療效，還需進(jìn)一步深入研究。

另外，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出激素對SCAP在降低體溫和炎癥指標(biāo)上有一定效果，但并不穩(wěn)定，患者臨床癥狀易反復(fù)〔15〕。但在本研究未顯示出糖皮質(zhì)激素對患者體溫改善時(shí)間的縮短效果。分析原因可能為本研究病例數(shù)較少，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大病例基數(shù)，采取雙盲對照進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素在SCAP臨床治療中具有明顯改善患者氧合功能的效果，但其他治療作用尚不明確，哪些類型患者可在臨床治療中收益以及激素使用的最佳劑量、時(shí)機(jī)以及療程等仍需要進(jìn)一步研究。

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