張愛國(guó) 劉會(huì)英 王大力 張 江

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，河北 唐山 063000)

進(jìn)展性缺血性腦卒中(SIP)占缺血性腦卒中的26％～43％〔1，2〕，致殘率高，預(yù)后差〔3〕，常為患者及家屬所難以理解，成為醫(yī)患矛盾發(fā)生的主要誘因之一，治療較為棘手。本研究臨床使用奧扎格雷聯(lián)合普通肝素治療SIP患者,取得較好療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2008年2月至2012年2月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院連續(xù)住院的急性腦梗死病人，入選條件：發(fā)病3 d內(nèi)入院，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。排除以下情況：①神經(jīng)影像學(xué)顯示腦出血及其他血管發(fā)生再梗死。②TIA和腦栓塞。③患有嚴(yán)重心、肝、腎等其他疾病者。按以上標(biāo)準(zhǔn)篩選出連續(xù)住院的SIP患者120例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例，兩組年齡、性別、病程及合并基礎(chǔ)疾病均無(wú)顯著性(P>0.05)。SIP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：起病后6 h～7 d內(nèi)，經(jīng)臨床干預(yù)后病情仍在進(jìn)行性加重,符合下列條件之一者:①癱瘓肢體肌力較入院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上;②NIHSS評(píng)分升高≥2分。非SIP診斷標(biāo)準(zhǔn)：所選急性腦卒中病例除去達(dá)到進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)者均歸為非進(jìn)展型。

1.2治療方法 兩組綜合治療相同(如脫水、活血化瘀、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)整血糖血壓、處理并發(fā)癥等)，2 w為1個(gè)療程。治療組加奧扎格雷注射液80 mg(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052521)，每12 h一次靜點(diǎn)，同時(shí)給予普通肝素(上海第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051)100～150 mg溶于0.9％氯化鈉注射液50 ml中，12～24 h靜脈泵入，泵入速度依活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)調(diào)整，控制APTT值在正常值2.5倍以內(nèi)，連用5 d。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定 于治療前后檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、血流變學(xué)等以及治療后神經(jīng)評(píng)分功能缺損程序(NDS)和入組時(shí)(M0)、發(fā)病后1個(gè)月末(M1)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)。療效判定按全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕?；救篘DS減少≥90％;顯著進(jìn)步：NDS減少46％～89％;進(jìn)步：NDS減少18％～45％;無(wú)變化：DNS減少或增加17％;惡化：NDS增加18％以上。所有評(píng)定由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師完成，評(píng)定者未被告知患者分組情況，也不參與治療，實(shí)行盲法評(píng)測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療組總有效率(90.00％，基本痊愈23例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步10例，無(wú)效4例，惡化2例)高于對(duì)照組(70.0％，基本痊愈12例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步15例，無(wú)效10例，惡化8例，P<0.05)。

2.2兩組病人治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、APTT、纖維蛋白原比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.3治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 兩組治療前后全血黏度比、血漿黏度比、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)變化

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

2.4兩組缺血性腦卒中患者ADL評(píng)分比較 治療組在入組評(píng)定時(shí)評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(19.51±9.95) vs (16.86±8.92)，P<0.05〕，但在1個(gè)月時(shí)較對(duì)照組顯著增高〔(50.72±8.94) vs (36.11±9.65)，P<0.05〕。

2.5不良反應(yīng) 治療組3例出現(xiàn)鞏膜出血，1例出現(xiàn)牙齦出血，均在減慢輸液速度后癥狀消失，所有病例在治療過(guò)程中均未見過(guò)敏、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍缺乏肯定有效的治療措施，是目前神經(jīng)內(nèi)科研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。一般講腦梗死的進(jìn)展不是單一的原因，是多種原因引起的，因此治療沒有單一的方法。理論上講至少有五種可能〔6〕，一是病人如果梗死向大血管擴(kuò)展，阻塞越來(lái)越嚴(yán)重。二是全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。三是梗死第3天或者第7天之后會(huì)有水腫。四是出現(xiàn)再灌注損傷。五是醫(yī)源性進(jìn)展，比如說(shuō)低灌注造成的。其中最常見的機(jī)制是血栓的進(jìn)展、血小板的聚集、血黏度增加、纖溶系統(tǒng)功能降低等，故抗凝抗血小板聚集尤為重要。血栓形成是一個(gè)多因素參與的過(guò)程，又互為因果，其中血小板活化和纖維蛋白原的橋聯(lián)作用在血栓形成和擴(kuò)展中起重要作用〔7〕。腦梗死急性期血小板被激活有三條途徑：①ADP途徑；②血栓素A2途徑；③血小板活化因子(pAF)途徑。

奧扎格雷鈉是近年來(lái)世界上第一個(gè)應(yīng)用于臨床的強(qiáng)力血栓素(TXA2)合成酶特異抑制劑，1986年在日本經(jīng)多人報(bào)道，而后應(yīng)用于臨床。在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院近年也做了臨床驗(yàn)證。是抗血栓藥物中療效較為確切的品種之一，能阻礙前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)，促使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與前列腺素PGI2的平衡異常，能抑制血小板的聚集和擴(kuò)張血管作用。改善腦缺血急性期的循環(huán)障礙及改善腦缺血時(shí)能量代謝異常。肝素可促進(jìn)t-pA釋放，縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，促進(jìn)了纖維蛋白的降解，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時(shí)纖維蛋白原水平降低使血栓形成的底物減少，從而防止業(yè)已形成的血栓進(jìn)一步延長(zhǎng)和擴(kuò)展，防止缺血半暗帶周圍微血栓形成，防止不完全性腦梗死向完全性腦梗死的進(jìn)展。由于其半衰期較短，持續(xù)靜脈泵入可維持有效血藥濃度，速度恒定，減少其不良反應(yīng)。

本研究顯示奧扎格雷注射液聯(lián)合持續(xù)泵入普通肝素治療進(jìn)展性腦梗死，兩藥聯(lián)用可作用不同環(huán)節(jié)，既提高療效又不增加危險(xiǎn)性，在治療急性進(jìn)展腦梗死具有協(xié)同作用，從多環(huán)節(jié)作用血栓，療效顯著，安全可靠，值得在臨床推廣使用。由于我們觀察例數(shù)尚少，以上結(jié)論值得進(jìn)一步探討。

4 參考文獻(xiàn)

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