張 玲

(杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310002)

腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人〔1〕，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。我國腦梗死的每年發(fā)病率為150/10萬，每年新發(fā)生的腦梗死患者為195萬人，其中有80％為急性腦梗死患者〔2〕。腦血流動(dòng)力損害和腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)〔3〕。本文對我院收治的腦梗死患者采用不同治療方法，通過經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)觀察不同治療方法治療老年腦梗死的臨床療效及可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年11月至2013年12月收治的300例老年腦梗死患者，其中男128例，女172例，年齡60～81〔平均(66.2±9.5)〕歲；發(fā)病時(shí)間再48 h內(nèi)，均經(jīng)本院頭部CT、磁共振成像(MRI)檢查，診斷符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎疾病、傳染病、腦出血、免疫系統(tǒng)疾病、精神病、低血壓、惡性腫瘤以及藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。 將患者隨機(jī)分為醒腦靜組、阿托伐他汀組、常規(guī)治療組各100例。三組例數(shù)、性別、年齡、病情等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 醒腦靜組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦靜注射液20 ml，加入250 ml葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，50滴/min，1次/d，15 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。阿托伐他汀組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀20 mg/d，1次/晚。15 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。常規(guī)治療組：患者給予脫水降顱壓、胞磷膽堿保護(hù)腦組織、阿司匹林(100 mg/次，1次/d)抗血小板聚集及其他對癥治療(有高血壓患者給予硝苯地平緩釋片10 mg/次，1次/12 h)、預(yù)防并發(fā)癥等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

表1 三組基線資料比較

1.3神經(jīng)功能缺損評估及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評估。療效評定，①基本痊愈：NIHSS評分減少91％～100％；病殘程度0級；②顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46％～89％，病殘程度1～3級；③進(jìn)步：NIHSS評分減少18％～45％；④無變化：NIHSS評分減少或增加18％以內(nèi)；⑤惡化：NIHSS評分增加18％以上。

1.4觀察指標(biāo) 采用以色列生產(chǎn)的RIMED Digi-Lite經(jīng)顱多普勒診斷儀，采用2 MHz脈沖多普勒從顳窗探測，深度50～65 mm，分別測定雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的峰流速(Vp)，平均流速(Vm)，并觀察雙側(cè)MCA流速對稱性即差值(DVp，DVm)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較為單因素方差分析。療效分級資料為等級計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，三組間的比較為整體+分割秩和檢驗(yàn)；其他療效觀測資料或評分為計(jì)量數(shù)據(jù)，均為具有分組和時(shí)間因素影響的重復(fù)測量資料，故采用兩因素重復(fù)測量方差分析及各組間各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較的t檢驗(yàn)(成組t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn))，分析前均行球型性檢驗(yàn)，以H-F法對時(shí)間有關(guān)自由度進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié) 果

2.1三組患者療效比較 三組整體分析有顯著性差異(P<0.05)，三組兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。見表2。

2.2三組患者NIHSS評分比較 三組的組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較、分組和時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。在療前時(shí)點(diǎn)，三組間的兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但后面各時(shí)點(diǎn)，兩兩組間比較均具有顯著性差異(P<0.05)； 所有時(shí)間點(diǎn)和治療前相比，各組都是顯著性差異(P<0.05)。三組患者治療后NIHSS評分差別明顯，均為醒腦靜組最低。各組隨治療進(jìn)程延伸，NIHSS評分都明顯下降，均有較好的治療效果。見表3。

表2 三組療效比較〔n(％),n=100〕

表3 三組NIHSS評分比較

2.3三組MCA血流動(dòng)力學(xué)變化 整體分析：Vp、Vm、DVp及DVm 4個(gè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，三組的組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較、分組和時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。組間比較：在療前時(shí)點(diǎn)，Vp、Vm、DVp及DVm 4個(gè)指標(biāo)，三組間的兩兩比較大多數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但后面各時(shí)點(diǎn)，兩兩組間比較，大多數(shù)均有顯著性差異(P<0.05)。時(shí)點(diǎn)間的比較：所有時(shí)間點(diǎn)和治療前相比，各組也是大多數(shù)都呈現(xiàn)顯著性意義(P<0.05)。三組患者治療后Vp、Vm、DVp及DVm 4個(gè)指標(biāo)差別明顯，Vp及Vm多為醒腦靜組偏高，DVp及DVm則為醒腦靜組偏低。組間差別相對較大。各組隨治療進(jìn)程延伸，Vp及Vm都明顯上升，DVp及DVm都明顯下降，顯示MCA血流動(dòng)力學(xué)變化明顯，佐證均有一定的治療效果。見表4，表5。

表4 各組不同時(shí)點(diǎn)Vp、Vm比較

表5 各組不同時(shí)間點(diǎn)DVp、DVm比較

3 討 論

腦梗死多由腦動(dòng)脈粥樣硬化所致。腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起缺血性腦梗死，中主要是由于大動(dòng)脈栓子脫落、大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改變導(dǎo)致腦血管閉塞血流動(dòng)力學(xué)改變或腦小動(dòng)脈血栓形成。由于導(dǎo)致腦梗死的動(dòng)脈病變的程度與部位不同，腦動(dòng)脈的血流速度改變亦不同，Martin等〔4〕報(bào)道，急性缺血性腦梗死發(fā)病后經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)血流速度的改變主要表現(xiàn)為以下4種情況：(1)供應(yīng)梗死區(qū)的動(dòng)脈血流信號消失，反映該動(dòng)脈完全或近乎閉塞；(2)梗死局部血流速度減低，此反應(yīng)3條或更多雙側(cè)MCA皮層支閉塞，1～2條分支閉塞者TCD往往正常；(3)局部血流速度增加。見于動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄所致的腦梗死患者；(4)正常，見于腔隙性腦梗死或深穿支閉塞所致的腦梗死患者。缺血性腦梗死后供血?jiǎng)用}血流速度改變的4種類型各自所占比例，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致〔5～7〕。

TCD異常與腦梗死病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。腦梗死后閉塞動(dòng)脈再通的速度和時(shí)間與早期癥狀改善和長期臨床預(yù)后有密切關(guān)系〔8〕。高山等〔9〕認(rèn)為急性腦梗死發(fā)生后TCD檢查正常的患者預(yù)后較TCD異常者好，MCA無血流或兩側(cè)不對稱者預(yù)后差；而頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞后臨床病情的嚴(yán)重性與TCD檢測到的腦血流、側(cè)支循環(huán)建立的好壞及是否有微栓子不停脫落有關(guān)。

國外的研究〔10〕亦證實(shí)溶栓前TCD監(jiān)測閉塞動(dòng)脈的殘留血流可預(yù)測完全再通、再通的時(shí)間和長期預(yù)后，沒有監(jiān)測到殘留血流的患者其血管再通和癥狀的恢復(fù)機(jī)會最小。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究〔11,12〕也進(jìn)一步證實(shí)腦缺血后TCD所測得的血流速度降低與局部腦組織血流量降低密切相關(guān)，通過TCD對受累動(dòng)脈血流速度的測定可反映缺血區(qū)腦組織缺血缺氧狀況，從而為病情判斷和預(yù)后的評估提供參考。

綜上，醒腦靜注射液對老年腦梗死患者的治療作用明顯，醒腦靜注射液治療后老年腦梗死患者的MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和神經(jīng)功能缺損評分均有明顯改善，可達(dá)到同阿托伐他汀同樣的治療效果。同時(shí)醒腦靜注射液的療效維持優(yōu)于阿托伐他汀。因此，醒腦靜注射液可在臨床治療中積極應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1王明樂. 醒腦靜注射液對老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損和血清白介素-12表達(dá)的影響〔J〕. 中國老年學(xué)雜志，2012；32(24)：5389-91.

2王擁軍. 卒中單元：腦血管病醫(yī)療的方向〔J〕. 中華全科醫(yī)師雜志，2003；2(4)：215-7.

3Derdeyn CP. Mechanisms of ischemic stroke secondary to large artery atherosclerotic disease〔J〕. Neuroimaging Clin N A M,2008；17(3): 303-11.

4Martin PJ,Pye IF,Abbott RJ,etal. Colour-coded ultrasound diagnosis of vascular occlusion in acute ischemic stroke〔J〕. J Neuroimaging,1995；5(3):152-6.

5Krejza J,Baurmgartner RW. Clinical applications of transcranial color-coded duplex sonography〔J〕. J Neuroimaging,2004；14(3): 215-25.

6Toni D,Fiorelli M,Zanette EM,etal.Early spontaneous improvement and deterioration of ischemic stroke patients. A serial study with transcranial Doppler ultrasonography〔J〕. Stroke,1998;39(6): 1144-8.

7賀 聲，栗克湘，張 晶，等. 腦動(dòng)脈收縮峰值流速異常增高判斷腦梗塞部位的臨床價(jià)值：102例TCD與CT結(jié)果的比較〔J〕. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997;13(2)：19-21.

8Rha JH,Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome a meta-analysis〔J〕. Stroke,2007；38(3): 967-73.

9高 山，黃家星. 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用〔M〕. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:304.

10Saqqur M,Tsivgoulis G,Molina CA,etal. Residual flow at the site of intracranial occlusion on transcranial Doppler predicts response to intracenous thrombolysis:a multi-center study〔J〕. Cerebrovasc Dis,2009；27(1):5-12.

11Els T,Daffertshofer M,Schroeck H,etal. Comparison of transcranial Doppler flow velocity and cerebral blood flow during focal ischemia in rabbits〔J〕. Ultrasound Med Biol,1999;25(6): 933-8.

12Brauer P,Kochs E,Werner C,etal. Correlation of transcranial Doppler sonography mean flow velocity with cerebral blood flow in patients with intracranial pathology〔J〕. J Neurosurg Anesthesiol,1998;10(2):80-5.