劉翠華 張盤德 容小川 林楚克 李桂恩 鄧紅艷

(佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528000)

采用有效的康復(fù)治療方法，最大限度改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)〔1〕。目前，針對腦卒中患者出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，康復(fù)治療人員采用了許多訓(xùn)練方法，如Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)等。這些治療手段在取得顯著療效的同時(shí)也暴露一些無法解決的問題，如患者在步行過程中出現(xiàn)的足下垂、足內(nèi)翻、屈髖屈膝不足等。近年功能性電刺激(FES)改善卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效也已得到重視，通過FES對患者反復(fù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，可有效改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、 肌力及功能性活動(dòng)能力〔2〕。本研究旨在探討步態(tài)誘發(fā)性FES結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療對腦卒中足下垂患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2011年1月至2012年10月在我院住院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中導(dǎo)致足下垂患者。診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，足下垂為腦卒中導(dǎo)致；②患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰，可接受動(dòng)作性指令；③患側(cè)下肢痙攣狀態(tài)控制在改良Ashworth2級(jí)或以下；④患側(cè)下肢Brunnstrom分期在Ⅱ級(jí)或以上；⑤應(yīng)用低頻電刺激能誘發(fā)出明顯的足背伸動(dòng)作。⑥患者可獨(dú)立或在監(jiān)視下行走15 m以上；⑦年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中屬于急性期病情不穩(wěn)定患者；②神志不清者或伴有明顯認(rèn)知障礙、精神障礙者；③由其他原因如外周神經(jīng)損傷導(dǎo)致足下垂者；④足下垂肌力在0級(jí)者；⑤足下垂伴有關(guān)節(jié)攣縮、畸形等不適合行走者；⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，影響康復(fù)訓(xùn)練的患者；⑦皮膚極度敏感的患者；⑧年齡在18歲以下或75歲以上者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者而誤入者；②未按規(guī)定完成治療者；③無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，按臨床試驗(yàn)研究方案共入組62例，剔除5例，57例完成了治療觀察。其中男27例，女30例，年齡41～78歲，平均年齡(60.3±11.2)歲。兩組患者年齡、性別、病情及病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前一般情況比較

1.2設(shè)備和訓(xùn)練方法 對照組：常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療，康復(fù)治療包括：(1)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①早期患者采取對抗痙攣體位；②脛前肌力量的訓(xùn)練：針對性練習(xí)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸和外翻；③采用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，改善小腿后側(cè)肌群痙攣及小腿前、外側(cè)肌群肌力；④日常生活能力、平衡功能及步行功能的訓(xùn)練等。(2)針灸：取患側(cè)肢體穴為：陽陵泉、足三里、解溪、太沖。針刺方法為：足三里穴直刺 1～2 寸，陽陵泉穴直刺 1～1.5寸，解溪穴直刺 0.5～1 寸，太沖穴直刺 0.3～0.5 寸，針刺得氣后接通G6805-1型電針儀，頻率 20～30 Hz，采用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，刺激 20 min。以上治療1次/d。(3)低頻電刺激治療：采用TS-6000型多功能低頻電療儀進(jìn)行患側(cè)脛前肌的神經(jīng)肌肉電刺激治療，2次/d。以上治療5～6 d/w，共4 w。治療組將普通低頻電刺激治療改為XFT-2001型外部體戴式的FES儀器治療，其他治療方法與對照組相同。該設(shè)備主要由XFT-2001P神經(jīng)肌肉定位儀、足下垂助行儀主機(jī)、步態(tài)分析采集器以及綁帶和電極片五部分組成。XFT-2001型外部體戴式的功能性電刺激儀刺激小腿失去神經(jīng)控制的肌肉，使其收縮，以替代或改善肢體已喪失的運(yùn)動(dòng)功能。所有入選治療組患者每天采用XFT-2001型低頻電子脈沖刺激儀對患側(cè)腓總神經(jīng)，脛骨前肌(黑色電極貼在腓總神經(jīng)，紅色電極貼在脛骨前肌)進(jìn)行電刺激治療，2次/d，其中一次為訓(xùn)練模式，只進(jìn)行患側(cè)脛前肌的神經(jīng)肌肉電刺激治療(NMES)20 min；另一次同時(shí)進(jìn)行步行訓(xùn)練15～20 min。5～6 d/w，共4 w。

1.3評估方法 對所有入試患者分別在治療前、治療2、4 w由專人對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能及步行功能的評定。分別對兩組患者進(jìn)行Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定、Step Test評定、10 m最大步行速度(10 m MWS)測試、上下8個(gè)臺(tái)階時(shí)間。

1.3.1Step Test 患者先坐在凳子上，聽到指令后站立、向前步行3 m，再折返步行到凳子前，轉(zhuǎn)身坐下，使用秒表測定從站起到回到凳子坐下所需的時(shí)間。測2次取平均值。

1.3.210 m MWS測試 用彩色膠布從起點(diǎn)到終點(diǎn)的直線距離為16 m平地上標(biāo)記測試的起點(diǎn)、3 m點(diǎn)、13 m點(diǎn)和終點(diǎn)。讓患者盡可能以最快的速度自起點(diǎn)走至終點(diǎn)，用秒表記錄患者從3 m點(diǎn)至13 m點(diǎn)所需的時(shí)間，記錄時(shí)間精確到0.1 s，每個(gè)患者各測試3次，每次步行測試間隔可以休息，最大步行速度評測值取患者評測3次中最快一次數(shù)值，并以m/min方式來描述最大步行速度評測值。

1.3.3上/下臺(tái)階8階需要的時(shí)間 利用我科訓(xùn)練用階梯，共4級(jí)，每級(jí)高15 cm。用秒表記錄從地面開始到第4級(jí)再下臺(tái)階到地面的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素ANOVA分析及非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)評定結(jié)果差異無顯著性(P>0.05)，治療4 w后與治療前比較，兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行速度、平衡功能及上下樓梯能力均有明顯改善(P<0.01)；治療2 w后兩組患者組間比較，其下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行速度、動(dòng)態(tài)平衡功能及上下樓梯能力無顯著意義(P>0.05)，治療4 w后，與對照組比較，治療組療效更為顯著(P<0.05)。見表2，表3。

表2 兩組患者治療前、后患側(cè)Ful-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定的變化

表3 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢步行功能的變化

3 討 論

足下垂和足內(nèi)翻是腦卒中患者常見的后遺癥之一，是由小腿前肌群和外側(cè)肌群麻痹和(或)小腿后肌群痙攣牽拉所引起的，表現(xiàn)為足不能背屈，行走時(shí)足尖下垂，落地時(shí)足尖先觸地面的一種癥狀，其嚴(yán)重影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并且容易造成康復(fù)訓(xùn)練過程中的關(guān)節(jié)損傷〔3，4〕。如果長期的足下垂得不到糾正，也可以使踝關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。因此，盡早采用設(shè)計(jì)合理的、有針對性的康復(fù)治療方法矯治足內(nèi)翻、下垂，最大限度改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，并進(jìn)一步鞏固治療效果，讓患者更好地回歸家庭或回歸社會(huì)，是臨床康復(fù)亟待解決的問題。

針對腦卒中偏癱患者的康復(fù)，臨床上多采用綜合治療的方法以提高療效。如何合理綜合運(yùn)用才能提高臨床療效，一直是醫(yī)學(xué)界不斷探討的問題。夏兆新〔5〕應(yīng)用電針結(jié)合康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后足下垂足內(nèi)翻取得較好療效，本研究中對照組患者采用偏癱肢體綜合訓(xùn)練、針灸、低頻電刺激治療等治療方法，在治療4 w后與治療前比較也取得較好療效?！峨y經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病，陽緩而陰急?！北狙芯坎扇♂槾獭⑸窠?jīng)康復(fù)治療等方法綜合治療，通過扶緩抑急最終實(shí)現(xiàn)陰陽的相對平衡，達(dá)到防治足內(nèi)翻、下垂的目的。但一部分患者在步行過程中仍出現(xiàn)足內(nèi)翻、足下垂，從而影響其活動(dòng)能力。

FES應(yīng)用于腦卒中肢體功能，其主要作用是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肌肉功能，如收縮力、耐力、誘發(fā)反射活動(dòng)等，尤其是改善腦卒中后患者上肢功能的作用已得到肯定〔6，7〕。近年來，游國清等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)FES能延緩早期腦卒中患者偏癱下肢痙攣的發(fā)生、減輕痙攣程度,改善下肢運(yùn)動(dòng)能力。國外有研究將FES與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合起來治療腦卒中偏癱側(cè)肢體的功能障礙，發(fā)現(xiàn)可以改善腦卒中患者偏癱側(cè)肢體的活動(dòng)能力，使肢體的運(yùn)動(dòng)控制和功能性活動(dòng)能力得到提高，是一種很有前景的治療方法〔9〕。但樣本量較小，研究結(jié)果缺乏說服力。劉翠華等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)腦卒中足下垂患者佩戴功能性電刺激治療儀在患者偏癱下肢邁步時(shí)發(fā)出電流刺激踝背伸肌肉，改善步態(tài)，能即刻明顯提高其步速、平衡能力、上下樓梯能力及降低生理耗能，具有“立竿見影”的效果。但其遠(yuǎn)期療效如何，值得探討。本研究中說明了偏癱肢體綜合訓(xùn)練、針灸、低頻電刺激等治療方法可以改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦卒中后足下垂患者早期短療程(2 w)應(yīng)用FES治療的療效與應(yīng)用低頻電刺激治療的療效沒有顯著差異。但治療4 w后，療效顯著，說明了對腦卒中足下垂患者進(jìn)行外部體戴式的功能性電刺激儀治療，需要堅(jiān)持一定療程的治療，才能體現(xiàn)其療效優(yōu)勢。

綜上，對腦卒中足下垂的偏癱患者應(yīng)在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、針灸等治療的基礎(chǔ)上，早期運(yùn)用FES，增加踝背屈的肌肉力量，降低拮抗肌(小腿三頭肌)的興奮性，并堅(jiān)持治療足夠療程，對改善患者的足下垂、足內(nèi)翻，提高患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和患者的平衡能力,以及提高患者的運(yùn)動(dòng)功能具有促進(jìn)作用，是一種安全有效的訓(xùn)練方法。

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