王朝輝 韓東岳 王之虹 宋柏林 齊 偉

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

胰島素抵抗〔1〕、糖和脂代謝紊亂〔2〕在2型糖尿病發(fā)病中占據(jù)重要地位，與高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。本研究探討腹部推拿結(jié)合二甲雙胍治療肥胖2型糖尿病的臨床療效及對(duì)糖、脂代謝的影響機(jī)制。

1 研究對(duì)象

1.1病例來(lái)源 我院2009～2012年門診及住院的75例肥胖2型糖尿病患者。隨機(jī)分為治療組(對(duì)照組基礎(chǔ)之上加腹部推拿治療)38例和對(duì)照組(單純口服鹽酸二甲雙胍片)37例。年齡30～50歲，病程1～10年，其中男43例，女32例。兩組年齡、性別、病程等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肥胖病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1997 年第五屆肥胖研究學(xué)術(shù)會(huì)議提出的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999 年世界衛(wèi)生組織頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2002 年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕，濕熱困脾證：頭身困重，胸脘腹脹，或食后飽滿；可兼見體形肥胖，四肢倦怠，心胸?zé)?，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3治療方法 對(duì)照組:單純口服鹽酸二甲雙胍片，1次/d，每次0.85 g。治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上加腹部推拿，手法操作如下：①仰臥位，摩腹：患者仰臥位，醫(yī)者位于患者左側(cè)，左手掌心附著于腹部，以臍為中心，沿順時(shí)針?lè)较蜃鲞B續(xù)旋轉(zhuǎn)環(huán)摩，不帶動(dòng)皮下組織。②揉腹：雙手做拱手狀，右手在上，掌面橈側(cè)重疊扣放在腹部，通過(guò)腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)回環(huán)的繞動(dòng)，使右手掌側(cè)小魚際、沿至左手小魚際的尺側(cè)、直至左手掌腕部、右手掌腕部，依次接觸腹部，如此反復(fù)，頻率宜緩。③運(yùn)腹：用左手掌根部扣在腹部，通過(guò)腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)使掌根部著力，將腹部向?qū)?cè)作弧形推動(dòng)，繼以手指的指面著力，將腹部向同側(cè)作弧形回帶，頻率宜緩。④按腹：左手掌小魚際根部重疊在右手食指掌指關(guān)節(jié)的背面，醫(yī)者右手食指掌指關(guān)節(jié)的掌面附著于腹部的穴位(中脘、關(guān)元)上，隨著患者的呼氣徐徐著力向恥骨聯(lián)合、脊柱方向按壓，當(dāng)按壓到一定深度時(shí)，按而留之，靜待患者腹部、腰部、雙下肢出現(xiàn)酸脹涼麻等得氣感覺后，醫(yī)者的右手隨著患者的吸氣徐徐上提。推拿治療1次/d，6次1個(gè)療程，療程間推拿治療停1 d。試驗(yàn)期間，盡量保持生活規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)狀況等自然情況的一致。6個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕，分為顯效、有效和無(wú)效。

1.5指標(biāo)測(cè)定 酶比色法檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)(選用日立 7150 全自動(dòng)生化分析儀)；葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)；微粒色譜法檢測(cè)檢測(cè)糖化血壓蛋白(HbA1c)；比色法測(cè)定游離脂肪酸(FFA)(試劑盒采自南京建成生物工程公司)；化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定空腹胰島素(FINS)(試劑盒采自北京科泰生物技術(shù)有限公司)；穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5 。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS16.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Ridit 分析。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)治療前后有顯著變化(P<0.01)；且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.01)。見表1。

2.2治療前后兩組糖代謝水平比較 兩組FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR治療前后有顯著變化(P均<0.01)。且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。兩組TG、TC、FFA治療前后有顯著變化(P均<0.01)。且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

2.3治療前后兩組主要中醫(yī)癥狀積分及療效的比較 兩組中醫(yī)癥狀積分治療前后有顯著變化；治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。治療組顯著5例，有效27例，無(wú)效6例，總有效率84.21％，高于對(duì)照組總有效率72.97％(顯效3例，有效24例，無(wú)效10例)。

2.4安全性觀測(cè)結(jié)果 兩組治療前后體格檢查項(xiàng)目：心功能、肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)未見明顯變化，推拿治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心2例，短暫休息后癥狀消失；治療期間治療組出現(xiàn)腹瀉1例，第2天癥狀自行消失，未影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程。表明推拿療法具有良好的安全性。

表1 治療前后兩組一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表2 治療前后兩組患者糖代謝水平比較

表3 治療前后兩組患者脂代謝水平比較

表4 治療前后兩組患者主要中醫(yī)癥狀積分比較

3 討 論

《靈樞·逆順?lè)适萜酚涊d：“肥人……其為人也，貪于取”，此處說(shuō)明飲食不節(jié)會(huì)造成肥胖體質(zhì)?！端貑?wèn)·奇病論》記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”可見，肥胖2型糖尿病多由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘，辛辣香燥，醇酒厚味，損傷脾胃，可致食郁，以食郁為先導(dǎo)，形成氣、血、痰、熱、濕、食六郁。

現(xiàn)代研究顯示〔6〕，2型糖尿病患者中有80％～90％超重或肥胖。研究表明〔7〕，肥胖者患2型糖尿病的比率較正常人群高5～10倍，且發(fā)生肥胖的時(shí)間越長(zhǎng)，患糖尿病的概率就越大。肥胖和2型糖尿病人群中常存在脂代謝紊亂，表現(xiàn)為TG、TC、FFA升高。脂代謝紊亂在2型糖尿病發(fā)病中占據(jù)重要地位。McGarry〔8〕指出2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)病理改變?yōu)橹x障礙，即脂代謝異常是2型糖尿病患者糖代謝紊亂的根源。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腹部推拿聯(lián)合二甲雙胍對(duì)于肥胖2型糖尿病患者具有減重、降脂及降低胰島素抵抗的作用。推測(cè)其作用機(jī)制如下：腹部推拿使機(jī)體內(nèi)糖分解代謝加速，促使FPG水平回降至正常，因而沒(méi)有多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪，則脂肪化源減少。腹部推拿能夠抑制患者饑餓感，使其食欲減退，食量減少，其能量消耗大于能量攝入，促使能量代謝轉(zhuǎn)向消耗體內(nèi)蓄積的脂肪。本套腹部推拿里摩腹、揉腹、運(yùn)腹、按腹等手法，能夠促使腹部肌肉收縮，增加能量消耗，基礎(chǔ)代謝率增加，胃腸的蠕動(dòng)加快，促進(jìn)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排泄，使腹部多余的脂肪轉(zhuǎn)化為熱量而消耗，減少腹部脂肪的堆積，則腰圍減小，BMI下降，與肥胖相關(guān)的TG、TC、FFA等脂代謝水平也相應(yīng)回降至正常。腹部推拿能夠降低FINS水平，胰島素回降而促使葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪速度減緩，脂肪分解加速。

4 參考文獻(xiàn)

1Kelsey MM, Forster JE, Van Pelt RE,etal.Adipose tissue insulin resistance in adolescents with and without type 2 diabetes〔J〕.Pediatr Obes,2013;7(17)：134-7.

2Yamashita T, Makino H, Nakatani R,etal.Renal insufficiency without albuminuria is associated with peripheral artery atherosclerosis and lipid metabolism disorders in patients with type 2 diabetes〔J〕.J Atheroscler Thromb,2013；7(25):289-302.

3李春生.現(xiàn)代肥胖病學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)科技出版社，2004:518-24.

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志,2012;20(1):S4.

5鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:233.

6鄒大進(jìn)，吳 鴻. 胰島素抵抗與肥胖的關(guān)系認(rèn)識(shí)〔J〕. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009; 8(3)： 237-9.

7Diamond J. The double puzzle of diabetes〔J〕. Nature，2003;423(6940)：599-602.

8McGarry JD. Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes〔J〕. Diabetes，2002;51(1)：7-18.